Паспортные данные. 
Артериальная гипертензия 3 степени риск 4 Н1. Атеросклероз сосудов головного мозга, энцефалопатия. 
Ревматоидный артрит

• 1. Фамилия, имя, отчество З.Н.Ф.
• 2. Пол женский
• 3. Возраст 74
• 4. Постоянное место жительства: г. Витебск, пр. Черняховского 22−3-18
• 5. Место работы, профессия или должность — пенсионер
• 6. Кем направлен пациент — поликлиника № 3
• 7. Доставлен в стационар в плановом порядке
• 8. Диагноз направившего учреждения — рематоидный артрит
• 9. Диагноз при поступлении ревматоидный артрит
• 10. Диагноз клинический (дата установления) 18.09.15
• 11. Диагноз заключительный — клинический:
  • а) основной: эссенциальная артериальная гипертензия 3 ст. риск 4 Н1
  • б) осложнение основного: атеросклероз сосудов головного мозга, энцефалопатия
  • в) сопутствующий: ревматоидный артрит

Основные жалобы пациента

Предъявляет жалобы на головокружение, головную боль, шум вушах, подъём АД до (180/100), одышку при нагрузке, боли в суставах.

История заболевания (anamnesis morbi)

Установить время начала заболевания не удалось в связи с расстройством памяти у пациентки. Пациентка не имеет предположений по поводу причины данного заболевания. Пациентка не состоит на учёте по месту жительства по поводу данного заболевания. До поступления проводилось КТ головы, где были обнаружены дистрофические изменения коры головного мозга. Препараты, которыми лечилась до стационара, не помнит. Причиной настоящей госпитализации послужило плановое лечение по поводу ревматоидного артрита.