Химиотерапия рака желудка

Прогресс лекарственной терапии РЖ пока весьма скромен, хотя считается, что аденокарциномы желудка в большей степени чувствительны к химиопрепаратам, чем все прочие опухоли желудочно-кишечного тракта. Трагедия состоит в том, что обусловленные химиотерапией ремиссии длятся 3−4 месяца, полные эффекты регистрируются редко.

Набор препаратов, применяемых для лечения рака желудка, включает в себя производные фторпиримидинов (5-фторурацил, фторафур, UFT, S1, капецитабин), метотрексат, этопозид, тенипозид, доксорубицин, эпирубицин, митомицин С, кампто, топотекан, цисплатин, оксалиплатин, таксол, таксотер, производные нитрозомочевины. Эффекты в режиме монотерапии регистрировались в диапазоне 5−25%. Общепринятым подходом к лечению больных РЖ является назначение комбинаций противоопухолевых препаратов, эффект при этом суммируется и достигает 40−50%.

В химиотерапии РЖ развивается четыре направления:

• * адъювантное применение препаратов после радикальных операций;
• * послеоперационная интраперитонеальная терапия, неоадъювантное назначение лекарств до операций;
• * химиотерапия диссеминированного РЖ.

Адъювантная химиотерапия Целью адъювантной химиотерапии является воздействие на микрометастазы РЖ, оставшиеся после хирургического удаления первичной опухоли и макрометастазов (главным образом в лимфоузлах). Критериями эффекта считаются медиана выживаемости и 5-летняя выживаемость в исследуемой группе и контроле.

Адъювантные комбинированные программы строились на основе фторурацила, митомицина С, нитрозомочевины.

По существу отрицательные результаты получены при адъювантном назначении следующих комбинаций: семустин + фторурацил, митомицин + UFT, митомицин + фторурацил + цитозар, фторурацил + адриамицин + митомицин. Мета-анализ, выполненный в 1993 и 1999 гг., свидетельствовал лишь о небольшом, маргинальном значении вышеуказанных комбинаций для профилактики рецидивов болезни.

Из работ с позитивным результатом следует указать на исследование Neri et al., применявших в качестве адъювантной терапии комбинацию фторурацила, лейковорина и эпирубицина. В контроле медиана выживаемости составляла 13,9 мес, в химиотерапевтической группе 20,4 мес; 5 лет выжили соответственно 13 и 25%. Разница была статистически достоверна.

Впечатляющие результаты были получены от сочетанной химиолучевой адъювантной терапии. Macdonald et al. в 2000 году представили итоги международного исследования SWOG 9008/Int 0116. на 603 резектабельных больных РЖ. Пациенты в лечебной группе получали 5 циклов химиотерапии фторурацилом и лейковорином и облучение 45 Гр. Медиана выживаемости составила 27 мес в контроле и 42 мес в группе с химиолучевым лечением; 3 года выжили 41 и 52%. Увеличение медианы продолжительности жизни на 15 месяцев — серьезная заявка на признание стандартным такого вида адъювантной терапии РЖ.

Внутрибрюшинная адъювантная химиотерапия При инвазии серозы и опухолевом поражении регионарных лимфоузлов высок риск перитонеальной диссеминации. В абдоминальных смывах находят опухолевые клетки соответственно в 12,4% и 7,5%. В связи с повышением риска при таких находках разрабатывается внутрибрюшинная адъювантная химиотерапия.

Метод внутрибрюшинной профилактики требует дальнейшей разработки.

Неоадъювантная терапия Предоперационная или неоадъювантная терапия рациональна, поскольку в принципе доказана химиочувствительность раковых клеток желудка. Реалистичной является задача уменьшения стадии заболевания. Толерантность химиотерапии лучше до операции, чем после. Более осмысленным может быть выбор лекарств для последующей адъювантной химиотерапии. Сохраняется также цель воздействия на микрометастазирование. Критериями неоадъювантной терапии являются непосредственный эффект на опухоль, резектабельность, медиана выживаемости, процент однои двухгодичной выживаемости, отдаленные результаты.

Стандартные схемы химиотерапии, применяемые в настоящее время для лечения метастатического рака желудка:

ELF. Этопозид 120 мг/м², лейковорин 300 мг/м², фторурацил 500 мг/м². Препараты вводятся в 1−3 дни каждые 28 дней. Режим показан для применения у ослабленных больных и пожилых людей. Непосредственный эффект — до 48%, полный — в 12%, медиана выживаемости — 10 мес. [16].

VLF. Тенипозид 60 мг/м², 5-фторурацил 500 мг/м², лейковорин 20 мг/м² 1−3 дни. Лечение каждые 3 недели.

ЕАР. Адриамицин 20 мг/м² 1, 7 дни; этопозид 100 мг/м² в 4−6 дни; цисплатин 40 мг/м² во 2 и 8 дни. Цикл повторяется каждые 28 дней.

FAMTX. Метотрексат 1500 мг/м² в/в струйно после гидратации день 1-й; фторурацил 1500 мг/м² в/в инфузия 4 часа через 1 час после введения метотрексата, лейковорин 15 мг/м² внутрь через 24 часа после метотрексата, каждые 6 часов 3 дня, адриамицин 30 мг/м² 15 день. Цикл повторяют каждые 4 нед.

PELF. Цисплатин 40 мг/м² 1 и 5 дни, эпирубицин 30 мг/м² 1 и 5 дни, лейковорин 100 мг/м² 1 и 4 дни, фторурацил 300 мг/м² 1 и 4 дни. Цикл повторяют каждые 28 дней.

MVP и MEP. Митомицин С 5 мг/м² в 1 и 7 дни, цисплатин 40 мг/м² 2, 8 дни и с 4 по 5-й дни вводили тенипозид 60 мг/м² или этопозид 100 мг/м². Интервал между курсами 4 нед.

TFP. Таксотер 80 мг/м² 1 день, 5-фторурацил 300 мг/м² 2−4 дни, цисплатин 60 мг/м² 5-й день. Лечение каждые 3 нед.