Проблемы диагностики и лечения сосудистых когнитивных нарушений (точка зрения врача-невролога)

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ, хроническая ишемия мозга) по распространенности занимает ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний. В соответствии с существующей отечественной классификацией ДЭ относится к медленно прогрессирующим нарушениям кровоснабжения мозга. Клинике ДЭ обычно предшествуют начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга. Различают три стадии хронической ДЭ: I — компенсированная, II — субкомпенсированная, III — декомпенсированная. Е. М. Бурцев выделяет 4 стадии: I, IIA, IIБ, III [1]. ДЭ имеет прогредиентное и ремиттирующее течение. Клиника дисциркуляторной энцефалопатии характеризуется прогрессированием когнитивных нарушений.

Девиации в когнитивной сфере наиболее полно изучены при деменции — это выраженные когнитивные расстройства, которые приводят к утрате профессиональной, социальной или бытовой компетентности при отсутствии нарушений сознания. Большее клиническое значение имеют додементные когнитивные расстройства в связи с их большей подверженностью терапевтической коррекции.

В 1994 году был введен термин «связанные со старением когнитивные нарушения» (aging-associated cognitive decline — AACD). В зарубежной литературе встречается также термин «умеренные когнитивные нарушения» (mild cognitive impairment — MCI), который предложен для обозначения преддементной стадии болезни Альцгеймера [9].

В МКБ-10 как самостоятельная диагностическая позиция рассматривается легкое когнитивное расстройство (F06.7) — нарушения, характеризующиеся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрирования на выполнении какой-либо задачи на длительное время. Часто имеет место выраженное ощущение психической усталости при попытке решить умственную задачу, обучение новому представляется субъективно трудным, даже когда объективно оно успешно. Ни один из этих симптомов не является настолько выраженным, чтобы можно было диагностировать деменцию. V.C. Yachinsky предложен термин «сосудистые когнитивные расстройства» (vascular cognitive impairment — VCI) для обозначения нарушений высших мозговых функций вследствие цереброваскулярной патологии [7].

Критерии диагностики субкортикальных сосудистых легких (умеренных) когнитивных нарушений предложены G.B. Frisoni et al. в 2002 г. [6]: энцефалопатия дисциркуляторный мозг кровоснабжение А. Когнитивные нарушения, включающие все перечисленные далее проявления:

А 1. Нарушения исполнительных функций: способности формулировать цель, инициативности, планирования, организации, порядка выполнения и непосредственного исполнения заданий, способности обеспечить выполнение заданий и изменять порядок его выполнения, абстрагирования.

А 2. Мнестический дефект: нарушения припоминания, относительная сохранность узнавания, менее выраженная забывчивость, подсказки помогают больному.

А 3. Прогрессирование: нарастание выраженности нарушений, отраженных в п. А 1 и, А 2, по сравнению с исходно более высоким уровнем, которые сами по себе не приводят к нарушениям в профессиональной деятельности и социальной активности.

Б. Сосудистое поражение головного мозга, включающее Б 1 и Б 2:

Б 1. Наличие клинически значимого цереброваскулярного поражения, по данным методов нейровизуализации, включающего оба признака:

• а) выраженные перивентрикулярные и располагающиеся в глубинных отделах белого вещества головного мозга патологические изменения: «пятнистые» (нерегулярные) области пониженной плотности или диффузные симметричные области низкой плотности с нечеткими границами, захватывающими полуовальный центр, плюс по меньшей мере один лакунарный инфаркт;
• б) отсутствие кортикальных и/или кортикально-субкортикальных нелакунарных территориальных инфарктов и инфарктов в зонах смежного кровообращения, геморрагий, указывающих на поражение крупных церебральных сосудов, признаков нормотензивной гидроцефалии и специфических причин поражения белого вещества (рассеянный склероз, саркоидоз, радиационное поражение головного мозга).

Б 2. Наличие в клиническом статусе или в анамнезе очаговой неврологической симптоматики как проявления сосудистого поражения головного мозга — гемипареза, центрального пареза VII пары, рефлекса Бабинского, проводниковых нарушений чувствительности, дизартрии, нарушений ходьбы, экстрапирамидной симптоматики, соответствующих очагу или очагам субкортикальной локализации.