Где может получать медицинские услуги владельца полиса ДМС?

В отличие от полиса ОМС, действующего на всей территории РФ, каждый полис ДМС дает своему владельцу право требовать при наступлении страхового случая предоставления ему услуг, место оказания которых имеет четкие ограничения — они определены в Программе ДМС, являющейся обязательным приложением к договору страхования. Это может быть перечень из нескольких учреждений конкретного населенного пункта, перечень городов или субъектов Федерации или даже перечень государств, где действует полис, с указанием телефонов служб, уполномоченных решать проблемы владельца полиса при возникновении страхового случая на той или иной территории.

Когда случай является страховым?

Понятие «страховой случай» — одно из ключевых в добровольном страховании. Страховой риск, который объективно существует для застрахованного в виде выдержанной в процентах вероятности наступления того или иного события в сфере его здоровья, иногда воплощается в событие реальное — страховой случай.

Официально определение страхового случая таково: «Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам» (статья 9 ФЗ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

В ДМС «произвести выплаты в пользу застрахованного» означает лишь одно действие — оплату предоставленных ему медицинских услуг. Всякое заболевание или травма для человека являются событием, но далеко не каждое такое событие является по ДМС страховым. Это означает, что компенсировать затраты на медицинские услуги страховая организация будет лишь в том случая, если возникшее событие подпадает под четко определенный в договоре со страховщиком перечень заболеваний, состояний и условий их возникновения. Это же означает, что застрахованной должен четко предоставлять объем своих правомерных притязаний к страховщику. Поскольку права и обязанности сторон в страховании определяются их письменным договором, перед подписанием такового человеку имеет смысл хорошо предоставлять себе ответы на следующие вопросы.

Риск развития каких заболеваний или травм у меня наиболее велики и потому желательна их страховая защита?

Какая страховая организация и какая программа добровольного страхования при минимуме моих затрат предусматривают максимально качественную страховую защиту от этих случаев?

В каких случаях страховая медицинская организация имеет право отказаться от оплаты оказанных мне медицинских услуг (то есть платить придется мне), хотя заболевание (состояние) по основным признакам относится к страховому событию?

Для ответа на первый вопрос необходимо знать наследственность, профессию, социальный статус, историю и текущее состояние здоровья человека.

Для того чтобы получить ответ на второй вопрос, стоит познакомиться с предложениями нескольких работающих в ДМС страховых компаний. Предлагаемые ими программы очень разнообразны. Ответ же на третий вопрос дать несколько проще, поскольку в соответствии с законом и действующими обычаями делового оборота страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному, в случаях когда:

застрахованным получены услуги, которые не предусмотрены договором страхования;

застрахованным получены медицинские услуги в учреждениях, не предусмотренных договором страхования;

застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:

с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

с получением расстройства здоровья в результате совершения застрахованным умышленного преступления, самоубийства, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доволен до такого состояния действиями трех лиц;

с умышленным причинением себе телесных повреждений.

Следует заметить, что в каждом договоре ДМС есть раздел, дающий детальный перечень заболеваний, состояний и ситуаций, в которых страховщик снимает с себя ответственность за оплату медицинских услуг. Его стоит читать так же внимательно, как и раздел с перечнем случаев, относимых данной программой ДМС к страховым.