Почечные отеки. 
Пропедевтика внутренних болезней. В 2 ч. Часть 2

• 1. Нефритические отеки (без нефротического синдрома) возникают в связи со снижением фильтрационного заряда натрия, а также повышением проницаемости капиллярных стенок. Характерна быстрота развития отеков (несколько дней), при этом они появляются раньше, чем изменения в моче. Отеки выражены умеренно, локализуются в местах с наиболее рыхлой клетчаткой (веки, лицо), сильнее по утрам, мягкие, подвижные. Кожа над областью отека теплая, бледная. Трофические изменения кожи не характерны. Часто отеки сочетаются с олигурией, артериальной гипертензией. Практически всегда имеется мочевой синдром: умеренная протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
• 2. Нефротические отеки (при нефротическом синдроме) являются гипоонкотическими. Появляются при гипопротеинемии. Схема их развития представлена на рис. 29.2.

Снижение ОЦК (гиповолемия) активирует ренин-ангиотензиновую систему с последующей стимуляцией альдостерона. В течение десятилетий в нефрологии господствовала теория о вторичном гиперальдостеронизме как основном механизме развития отеков при нефротическом синдроме. В настоящее время все большее значение придается внутрипочечным механизмам задержки (ретенции) натрия в происхождении нефротических отеков. Этому способствует ряд веществ, действующих на реабсорбцию натрия. Эти вещества имеют почечное происхождение, их называют аутокоидами: простагландины, кинины и ряд других, менее изученных веществ; велика роль предсердного натрийуретического гормона, межклеточного вещества (цемента).

Рис. 29.2. Образование нефротических отеков

Особенности нефротических отеков:

• — лицо бледное, одутловатое, с припухшими веками, суженными глазными щелями (facies nephritica);
• — бледная теплая кожа (вследствие спазма капилляров и сдавливания отечной жидкостью);
• — в более выраженных случаях отеки локализуются на верхних, нижних конечностях, туловище (анасарка);
• — одышка не характерна;
• — нет зависимости локализации отеков от положения тела; часты асцит, гидроторакс;
• — олигурия необязательна;

• — характерны: высокая протеинурия (суточная потеря более 3 г), гипопротеинемия, диспротеинемия за счет гипоальбуминемии и гиперглобулинемии;
• — гиперлипидемия.

Таблица 29.1

Отличия отеков почечного и сердечного происхождения.

Особенности сердечных отеков:

• — если пациент ходит, то отеки локализуются в области лодыжек, на тыле стоп, голеней; если лежит — отеки на крестце, пояснице;
• — кожа над отеками гладкая, блестящая, напряженная, особенно на нижних конечностях; иногда бледная, но чаще цианотичная;
• — при долго сохраняющихся отеках появляются дистрофические изменения кожи: кожа становится жесткой, малоэластичной, приобретает коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из капилляров;
• — при резких отеках в подкожной клетчатке могут появиться полосы растяжения.