Социально-экономические результаты и основные проблемы функционирования системы ОМС/ДМС в Российской Федерации

Анализируя публикации учёных и специалистов в области организации медицины, экономики и финансирования здравоохранения нами выявлены ключевые проблемы, негативно влияющие на возможности обеспечения высокого уровня здоровья населения, эффективное лечение заболеваний и повышение эффективности расходов на здравоохранение: громоздкая и неэффективная структура системы ОМС и многоканальность ее финансирования; отсутствие территориального единства системы ОМС; параллельное функционирование систем ОМС и ДМС; несовершенство нормативной и правовой базы в сфере разграничения платных медицинских услуг и бесплатной медицинской помощи гражданам; недостаточный объем государственного финансового обеспечения системы здравоохранения и медицинской помощи; недостаточный уровень эффективности использования государственных финансовых средств; значительные диспропорции в кадровом обеспечении системы здравоохранения в субъектах Российской Федерации (дисбаланс количества врачей общего профиля и врачей специалистов, врачей и средних медицинских работников, врачей поликлиник и стационаров больниц и пр.).

Введение

нового закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» совпало с реализацией программы модернизации здравоохранения, направленной на повышение качества медицинского обслуживания населения по трем основным направлениям: модернизация материально-технической базы лечебных учреждений; внедрение в здравоохранение современных информационных систем; внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности оказания медицинской помощи в амбулаторном звене.

По результатам анализа основных недостатков системы медицинского страхования в РФ, предлагается сформулировать следующие принципы построения эффективной системы организации медицинского страхования в РФ. Мы сочли возможным в рамках настоящего диссертационного исследования дать этой системе из пяти принципов имя: «ФОТИС» (федеративность, одноканальность, тарифы для результата; интерес застрахованного; сочетаемость). Рассмотрим эти принципы подробнее. Бесспорно, все они перекликаются между собой, поскольку все принципы, о которых идет речь, и меры, которые необходимо применить, представляют собой единый комплекс в подходах к реформированию системы ОМС, служащий единой цели: повышению эффективности ее работы.

Федеративность. Под федеративностью мы понимаем обеспечение единства на всей территории Российской Федерации базовых программ и тарифов, а также переход на работу со СМО, имеющими общефедеральную лицензию. Во-первых, следует разработать и закрепить отдельным федеральным законом минимальные стандарты оказания медицинской помощи. Во-вторых, должны быть установлены единые тарифы на всей территории Российской Федерации. В-третьих, необходимо ликвидировать институт региональных (территориальных) лицензий для СМО и допустить для участия в системе ОМС лишь такие СМО, которые бы обладали общефедеральной лицензией. В-четвертых, необходимо ликвидировать территориальные фонды ОМС, так как их задачей более не будут ни сбор страховых взносов, ни проведение тендеров среди СМО, ни разработка и утверждение базовых территориальных программ, ни проведение межтерриториальных расчетов, ни какие иные функции, присущие им сегодня.

Одноканальность. Под термином «одноканальность» мы понимаем комплекс мер по реструктуризации системы ОМС и перевод ее на одноканальную систему финансирования.

Первое, с чего — по нашему мнению — необходимо начать, это определиться со статусом участвующих в системе ОМС, определить совокупность методов стимулирования их к максимальному эффективному функционированию в системе и установить четкую и понятную ответственность за выполнение своих функций как участников ОМС. Нам представляется верным четко разграничить их статусы следующим образом: страховщиком выступают СМО, страхователем федеральный фонд ОМС, территориальные фонды, как уже говорилось выше, должны быть ликвидированы, федеральные органы государственной власти осуществляют разработку и реализации государственной политики в области здравоохранения в целом и ОМС в частности, а также совместно с органами государственной власти и местного самоуправления, являясь собственниками некоторых ЛПУ, несут бремя содержания своего имущества, как-то предписано Гражданским Кодексом РФ; ЛПУ оказывают медицинскую помощь в соответствии с общефедеральной базовой программой ОМС и законодательно установленными минимальными стандартами оказания медицинской помощи. Остановимся подробнее на факторах, приведших к такому заключению.

Тарифы для результата. Политика в области установления тарифов должна быть ориентирована на создание мотивации для всех участников системы ОМС, не на лечение болезней, а оздоровление населения. Необходимо создать экономические стимулы для профилактики заболеваний одновременно с обеспечением полноты тарифов, гарантирующих экономическую независимость ЛПУ, и установленных на основе актуарных расчетов, исходя из заданных стандартов оказания медицинской помощи и уровня здоровья населения. В рамках данного диссертационного исследования нам представляется наиболее эффективным отменить страховые взносы с работодателей в фонд ОМС, выражаемые в % от уровня дохода работающего и перейти к обязательному медицинскому страхованию граждан по фиксированным тарифам, исходя из фактических, покрывающих 100% затрат на оказание услуг в соответствии с минимальными стандартами медицинской помощи, и наполнения базовой программы, расходов ЛПУ. Такой тариф должен быть общефедеральным. Однако необходима его дифференциация (не в зависимости от программы, т.к. в рамках ОМС должна быть лишь одна программа — базовая, включающая в себя минимальный набор медицинских услуг, оказание которого бы обеспечивало застрахованному выполнение конституционной нормы, а все дополнительные услуги должны оказываться в рамках программ ДМС и платной медицины) — исходя из территории его постоянного местожительства (уровень расходов на оплату труда, коммунальные платежи, стоимость продуктов и т. п. достаточно сильно варьируется между различными регионами РФ), демографической группы (страховые риски для граждан различных возрастных групп, представителей различных профессий и т. п. разные и здесь не обойтись без актуарных расчетов) и т. п.

Интерес застрахованного лица. Формирование реального профессионального представительства интересов застрахованного страховыми медицинскими организациями через реализацию принципа: «деньги идут за пациентом» обеспечит повышение качества медицинской помощи с одной стороны и удержание тарифов с другой. Необходимо перейти от декларирования принципа свободы выбора застрахованным СМО, ЛПУ и врача к реальной возможности такого выбора. Еще одно условие того, чтобы принцип «деньги идут за пациентом» реально заработал, это упразднение института аккредитации ЛПУ для допуска их в систему ОМС, как уже выше было сказано. Достаточно лицензии, страхования профессиональной ответственности и внедрения заявительного порядка вступления ЛПУ в систему ОМС. Только в таком случае даже у пациентов из небольших населенных пунктов появится реальная возможность выбора ЛПУ.

Сочетаемость. Существование параллельно двух систем здравоохранения — платной и бесплатной — в стране является на наш взгляд нонсенсом и ведет к деградации системы ОМС и завышению тарифов в ЛПУ, не работающих в этой системе. Главное, что следует реализовать, это законодательно закрепить тезис о том, что система ДМС и платная медицина являются дополняющими к системе ОМС. Если все ЛПУ участвуют в системе ОМС, процесс их финансирования за обоснованно оказанные застрахованным медицинские услуги в рамках базовой программы со стороны СМО является прозрачным и быстрым, то бессмысленным и вредным является наличие программ ДМС, дублирующих по сути базовую программу ОМС, как это часто происходит сегодня. Важным элементом является выстраивание четкого механизма контроля за тем, чтобы пациент оплачивал за свой счет лишь те медицинские услуги, которые не входят ни в базовую программу ОМС, ни в его программу ДМС. Так мы обеспечим контроль со стороны СМО защиты интересов застрахованного и навязывания необоснованных медицинских услуг ЛПУ как минимум в рамках страховых программ, к которым он подключен [10].