Видеоторакоскопия в лечении пиофибриноторакса у детей при бактериальной деструкции легких

Актуальность проблемы.

Несмотря на достижения в лечении гнойно-деструктивных заболеваний бронхолегочной системы у детей, эта проблема до сих пор остается актуальной. Это связано с большим количеством легочно-плевральных форм бактериальной деструкции, сопровождающихся исходом в хронические формы, что ведет к последующей инвалидизации данной категории больных детей.

Хронизация процесса часто связана с поступлением детей в стационар с большой давностью заболевания, длительным и не всегда адекватным по тактике лечением в стационарах общего профиля по месту жительства, а также с выработавшейся в процессе лечения резистентностью микроорганизмов.

Общепринятыми методами лечения плевритов у детей являются пункция и дренирование плевральной полости [4, 27, 107, 112]. Однако при этих методах в 41−45% случаев легкое в фибринозно-гнрйной стадии плеврита длительное время остается не расправленным [25, 28, 35, 150]. Комплекс консервативных мероприятий в большинстве случаев не дает выраженного положительного эффекта.

При наличии отрицательной динамики, отсутствии эффекта от длительного консервативного лечения, усугублении проявлений дыхательной недостаточности вследствие хронической гнойной интоксикации и ограниченной реэкспансии легкого, некоторые хирурги [15, 114, 150] проводят торакото-мию, другие производят миниторакотомию [5, 167], санацию плевральной полости, пневмолиз или декортикацию легкого.

Однако следует учитывать, что торакотомия при этом заболевании является весьма травматичной операцией, высок риск осложнений, а по данным различных авторов [47, 83, 96, 97, 163] послеоперационная летальность составляет около 16%.

О применении видеоторакоскопии для диагностических и лечебных целей при различной патологии органов грудной полости у детей имеются лишь немногие сообщения в иностранной литературе, в отечественной встречаются единичные упоминания, и в основном, касающиеся освоения методик [24, 31, 36, 88, 149, 182,215].

В условиях нашего региона отмечается большое количество детей с гнойно-деструктивными заболеваниями бронхолегочной системы, дающих высокий процент хронизации и инвалидизации. Необходимость разработки методики рационального лечения детей с бактериальной деструкцией легких, осложненной пиофибринотораксом послужила поводом для настоящего клинического исследования.

Цель исследования.

Целью исследования является улучшение результатов лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких, сопровождающихся пиофибринотораксом, путем применения видеоторакоскопических операций.

Задачи работы.

1. Выявить факторы риска формирования пиофибриноторакса у детей на фоне бактериальной деструкции легких.

2. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при бактериальной деструкции легких у детей.

3. Определить показания к применению лечебной видеоторакоскопии при бактериальной деструкции легких у детей, осложненной пиофибринотораксом.

4. Изучить эффективность различных способов лечения пиофибриноторакса у детей.

Научная новизна.

1. Впервые выявлены факторы риска формирования пиофибриноторакса у детей на фоне острой бактериальной деструкции легких.

2. Новыми являются разработанные критерии определения показаний, сроков и методики санационной видеоторакоскопии, направленные на предупреждение развития хронического бронхолегочного и внутриплевраль-ного воспаления.

3. Методами доказательной медицины показана высокая эффективность ви-деоторакоскопических операций у детей с пиофибринотораксом при различной давности воспалительного процесса.

4. Обладает приоритетной новизной предложенный лечебно-диагностический алгоритм с использованием ультразвукового сканирования, компьютерной томографии легких и плевральной полости, видео-торакоскопической операции при легочно-плевральных формах бактериальной деструкции легких у детей.

Практическая значимость.

1. Разработанный комплекс диагностических мероприятий определяет показания к наиболее оптимальному для каждого пациента способу лечения и, тем самым, улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с пиофибринотораксом.

2. Использование санационных видеоторакоскопических операций у детей с пиофибринотораксом позволяет радикально провести санацию плевральной полости с удалением фибринозных масс и патологических напластований.

3. Санационные видеоторакоскопические операции у детей с пиофибринотораксом приводят к более легкому течению послеоперационного периода, сокращению сроков реабилитации, снижению инвалидизации и уменьшению материальных затрат на лечение больных с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторами риска формирования пиофибриноторакса у детей, являются:

• большая давность заболевания и позднее начало лечения острой бактериальной деструкции легких;

• поздняя диагностика плевральных осложнений бактериальной деструкции легких;

• несвоевременное и неадекватное дренирование плевральной полости;

2. Для выбора лечебной тактики при плевральных осложнениях на фоне бактериальной деструкции легких необходимо использовать ультразвуковое сканирование плевральной полости и компьютерную томографию легких.

3. Видеоторакоскопические операции являются более эффективным, малотравматичным методом лечения, позволяющим улучшить ближайшие и отдаленные результаты, сократить сроки стационарного лечения больных.

4. Наличие пиофибриноторакса является показанием для проведения видео-торакоскопической операции при любой давности заболевания.

Внедрение в практику.

Результаты проведенного исследования используются в повседневной практике Иркутской государственной областной детской клинической больницы и городской детской Ивано-Матренинской больницы г. Иркутска. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения интернов, клинических ординаторов и курсантов на кафедре детской хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Областной научно-практической конференции детских хирургов (Иркутск, 2003), на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири (Иркутск, 2003), на выставке «Сибздравоохранение-2004» (Иркутск, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирован 15 таблицами и 84 рисунками. Библиография включает в себя 223 источника, из них 142 — на русском языке, и 81 — на иностранных языках.

выводы.

1. Формирование пиофибриноторакса у детей на фоне бактериальной деструкции легких связано с их поступлением в стационар с большой давностью заболевания, поздним началом этиотропной терапии, несвоевременным распознаванием плевритов, неадекватным дренированием плевральной полости.

2. Для определения лечебной тактики при легочно-плевральных формах бактериальной деструкции легких необходимо проведение специального обследования с применением ультразвукового сканирования плевральной полости и компьютерной томографии легких, позволяющих объективно оценить состояние плевральной полости: наличие и характер патологического содержимого, величину расхождения и утолщения листков плевры, сдавление легкого.

3. Видеоторакоскопия является высокоэффективным методом лечения пиофибриноторакса, позволяющим достичь быстрой санации плевральной полости, сократить сроки стационарного лечения у детей с меньшей давностью заболевания на 10 — 20%, с большей давностью заболевания на 27 — 33% по сравнению с традиционным способом леченияпредупредить развитие хронического воспалительного процесса и снизить процент осложнений с 18,52% до 2,86%.

4. Клиническая эффективность видеоторакоскопических операций при лечении пиофибриноторакса выражается повышением вероятности благоприятного исхода в отношении сроков стационарного лечения — ПАП в ОГ1 — 51,8%, в ОГ&bdquo- - 63,53%- ПОП в ОГ^ - 401,6% (при ДИ 220,2 -583,3), в ОГ&bdquo- - 328,7% (при ДИ 244,8 — 412,6) — ЧБНЛ в ОГ^ - 1,93 (при ДИ 1,55−2,3), в ОГ&bdquo- - 1,57 (при ДИ 1,28 — 1,87).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики пиофибриноторакса, кроме обзорной рентгенографии грудной клетки, следует применять ультразвуковое сканирование плевральной полости и компьютерную томографию, позволяющие объективно оценить характер и распространенность патологического содержимого в плевральной полости.

2. При наличии диагностированного пиофибриноторакса, независимо от давности заболевания, показано проведение видеоторакоскопической санации плевральной полости.

3. Для выполнения ВТО необходимо использовать современные модели эн-дохирургической аппаратуры и инструментария. При этом рекомендуется следующий алгоритм действий:

1) операция выполняется в положении типичном для боковой торако-томии;

2) установку первого троакара необходимо проводить через имеющийся раневой канал в месте стояния дренажной трубки, или выполнять плевральную пункцию с целью гидропрепаровки плевры;

3) рабочие троакары рекомендуется устанавливать под видеоконтролем, что позволяет избежать травмы воспаленной паренхимы легкого, диафрагмы, перикарда;

4) разрушение спаек во время ВТО необходимо проводить тупым путем с использованием манипулятора и отсоса для формирования единой плевральной полости и удаления деструктивных масс;

5) при проведении ВТО показанием к плеврэктомии, декортикации легкого является выраженное утолщение плевры с массивными швартами, отсутствие экскурсии легкого и не заполнение им плевральной полости при форсированном дыхании;

6) по окончанию ВТО необходимо дренирование плевральной полости и проведение санационной бронхоскопии.