Клинические варианты героиновой наркомании в аспекте дифференцированной терапии

С 1991 года происходит рост распространенности героиновой зависимости среди лиц молодого возраста, что несет в себе угрозу как для соматического, и психического здоровья людей, так и для социального здоровья общества. При этом в число потребителей героина вовлекаются «благополучные» социальные группы.

Присущее наркоманиям огромное разнообразие и изменчивость клинических проявлений заставляет врачей в своей повседневной практике сталкиваться с необходимостью решения все более сложных диагностических и лечебных задач (В.В.Чирко, М. В. Демина, 2002; Т. В. Агибалова, 2007).

Клиника опийного абстинентного синдрома (ОАС) имеет характерные особенности, в его структуре большое место занимают болевые, вегетативные, эмоциональные, диссомнические, психопатические, ипохондрические и другие расстройства.

Осуществление полноценной программы лечения больных наркоманиями опийной группы во многом зависит от того, насколько быстрым и успешным было купирование абстинентных расстройств. Особенно мучительны для больных весьма своеобразные тягостные ощущения, локализующиеся в мышцах, костях, суставах, коже и др. частях тела. Эти ощущения очень близки к болевым и в то же время чем-то отличаются от них, напоминая сенестопатии (A.B. Надеждин, 1995, И. Н. Пятницкая, 1975). Сопровождаемые характерными вегетативными нарушениями (озноб, потливость, насморк, сухость во рту, тошнота и др.)? они рождают несоразмерно сильный эмоциональный отклик, в котором преобладают депрессивно-ипохондрические и дисфорические симптомы (Гофман, 1979; JI.H. Благов, 1994; S.M. Mirin, R.D.Weiss (1984).

Как известно, симптоматика ОАС является диаметральной противоположностью симптоматике прямого фармакологического эффекта опиатов. Поэтому наличие разных вариантов ОАС дает основание предположить, что существуют и разные клинические варианты прямого действия опиатов. В этой связи приобретают интерес экспериментальные данные, полученные С. К. Судаковым, И.В.

Русаковой (1995, 2004) на крысах, принадлежащих к двум разным генетически чистым линиям. Хотя результаты экспериментов на животных нельзя безоговорочно использовать в клинике, они тем не менее указывают на возможность существования генетически детерминированных различий в структуре как острой интоксикации опиатами, так и ОАС, которые необходимо изучать и учитывать при построении дифференцированных программ лечения больных с героиновой зависимостью.

Своеобразие алгических расстройств в структуре опиатного абстинентного синдрома проявляется их резистентностью по отношению к ненаркотическим анальгетикам. Что же касается наркотических анальгетиков, то их использование для лечения больных наркоманиями не допускается. Следовательно, поиск ненаркотических лекарственных средств купирования абстинентных расстройств у больных наркоманиями опийной группы — весьма актуальная задача. В этом отношении весьма перспективным направлением может стать изучение терапевтической эффективности апротинина, основанное на экспериментальных данных, полученных С. К. Судаковым (1997).

Патологическое влечение к наркотикам у больных опийной наркоманией наблюдается как в период острого абстинентного синдрома, так и в постабстинентном периоде, когда полностью купированы абстинентные нарушения. Обострения патологического влечения к наркотикам, возникающие в постабстинентном периоде, 4 являются причиной нарушений режима, досрочного прекращения лечения. Они мешают осуществлению терапевтических программ и в то же время представляют собой вполне самостоятельную лечебную проблему, решать которую необходимо с учетом их клинических особенностей.

В связи с указанными обстоятельствами определены цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Выделить клинические варианты острой интоксикации, абстинентного синдрома и постабстиннтных состояний у больных с целью максимального дифференцирования терапии.

Задачи исследования:

Выделить варианты опийного абстинентного синдрома у больных с зависимостью от героина на основе различий терапевтического эффекта апротинина.

2.Описать варианты острой интоксикации героином у больных в связи с клиническими особенностями абстинентных состояний.

3.Описать клинические разновидности обострения патологического влечения к героину в постабстинентном периоде.

4.Определить соотношения между абстинентными и постабстинентными состояниями с учетом преморбидных особенностейличности больных.

5.Разработать дифференцированную фармакотерапию с преимущественным назначением:

1) ингибиторов протеолиза (апротинин),.

2)пиротерапии — при терапевтической резистентности больных к психотропным препаратам.

Научная новизна результатов исследования.

1. Выделены клинические варианты абстинентного синдрома у больных с зависимостью от героина — алгический, аффективный и смешанный. В связи с клиническими особенностями абстинентных состояний описаны варианты острой интоксикации героином: эйфорически-дереализационный, гипоманиакальный, эйфорически-грезоподобный.

2. На основании преобладающих нарушений описаны разновидности обострений патологического влечения к наркотику в постабстинентном периоде. Выделены шесть вариантов обострений патологического влечения к героину: эмоционально-лабильный, депрессивный, тревожный, дисфорический, психопатоподобный, «люцидный».

3. В зависимости от клинической картины абстинентных и постабстинентных состояний при героиновой наркомании разработаны дифференцированные подходы к лечению данного заболевания. При алгическом варианте ОАС наиболее эффективен апротинин, купирующий алгическую и вегетативную симптоматику и сокращающий длительность опийного абстинентного синдрома. При смешанном варианте апротинин также купирует алгические и вегетативные проявления, но обнажает депрессивные расстройства и патологическое влечение к наркотику (ПВН), которые необходимо корригировать назначением нейролептиков, антидепрессантов, и антиконвульсантов. При аффективном варианте эффект апротинина отсутствует, показаны антидепрессанты.

4. Применение пиротерапии с помощью пирогенала в постабстинентном периоде позволяет не только купировать упорную бессонницу и патологическое влечение к наркотику, но и решить проблему терапевтической резистентности и «перегруженности» больных психотропными препаратами.

5. Как вариант психических нарушений в постабстинентном периоде у больных героиновой наркоманией выделены и описаны сравнительно часто возникающие маниакальные и гипоманиакальные состояния, ведущие к немедленному возобновлению злоупотребления наркотиком, хотя и не содержащие в своей структуре очевидных признаков обострения патологического влечения. Отсутствие в преморбидном периоде у этих больных даже рудиментов подобных состояний дало основание предположить их экзогенно-токсическую природу, связанную, вероятно, с систематическим «раскачиванием» эмоциогенных структур мозга от эйфории в наркотическом опьянении к дисфории в абстинентном состоянии.

Практическая значимость.

Проведенное исследование обнаруживает различия клинической картины ОАС у больных с зависимостью от героина, что позволяет с первых дней назначить дифференцированную терапию, тем самым помочь больным избежать тягостных болевых ощущений и сократить острый период «лишения». Применение апротинина является простым, доступным в использовании, может быть эффективным, когда другие препараты не оказывают анальгезирующего эффекта.

При терапевтически резистентных обострениях ПВН для преодоления устойчивости к лечению, а также для устранения тягостных диссомнических нарушений у больных, зависимых от героина, весьма эффективна пиротерапия с помощью пирогенала.

Положения, выносимые на защиту.

1. Опийный абстинентный синдром у больных с зависимостью от героина клинически неоднороден и характеризуется различным соотношением алгических, вегетативных, аффективных компонентов.

2. В постабстинентном периоде разновидности обострений ПВН определяются преобладанием тех или иных эмоциональных и эмоционально-волевых нарушений.

3. Имеются достоверные корреляции между клиническими вариантами ОАС и вариантами обострения ПВН в постабстинентном периоде.

4. При лечении больных с зависимостью от героина в остром периоде ОАС с наличием выраженных алгических и вегетативных расстройств весьма эффективны внутривенные инфузии апротинина. В случаях преобладания аффективных расстройств как в периоде ОАС, так и при постабстинентном обострении патологического влечения к опиатам купирование аффективной симптоматики достигается путем дифференцированной психофармакотерапии.

Структура и объем диссертации

.

Работа изложена на 252 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, списка литературы (252 наименований и из них — 152 отечественных и 100 иностранных источниковснабжена 25 таблицами, 11 рисунками и приложениями. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость.

Выводы.

1. У больных зависимостью от героина в остром периоде абстинентных расстройств выделены три клинических варианта ОАС: а) алгический вариант, в структуре которого преобладают алгические и вегетативные симптомыЬ) смешанный вариант — с одинаково выраженными алгическими, вегетативными, аффетивными компонентами ОАСс) аффективный вариант — с преобладанием в структуре ОАС аффективных расстройств.

2. Описаны три варианта героиновой интоксикации, которые соотносятся с вариантами опийного абстинентного синдрома: эйфорически-дериализационный — соответсвует алгическому, эйфорически-грезоподобный — смешанному, гипоманиакальный — аффективному вариантам опийного абстинентного синдрома.

3. В постабстинентном периоде обострения патологического влечения к героину характеризуются аффективными, поведенческими и диссомническими расстройствами, что позволяет выделить шесть клинических вариантов: эмоционально-лабильный, депрессивный, дисфорический, тревожный, психопатоподобный и «люцидный». Кроме того, выделены и описаны психические нарушения в виде гипоманиакальных состояний, имеющих экзогенно-токсическую природу.

4. Клинические варианты ОАС отчасти коррелируют с типом преморбидной личности. Смешанный вариант ОАС достоверно чаще встречается у пациентов с истероидным и гипертимно-синтонным типами личности, алгический вариант ОАС — у больных с неустойчивым типом личности. Соотношения вариантов ОАС и вариантов обострения ПВН выражаются определенной временной последовательностью: вслед за алгическим вариантом ОАС достоверно чаще возникает эмоционально-лабильный вариант обострения ПВНвслед за смешанным вариантом ОАС — психопатоподобный вариант обострения ПВН и гипоманиакальные состояния, вслед за аффективным вариантом АС — депрессивный, дисфорический и эмоционально-лабильный варианты обострения ПВН.

5. При купировании ОАС посредством введения апротинина, тяжесть общего состояния, все основные симптомы ОАС и ПВН редуцировались быстрее, больные чувствовали себя лучше, по сравнению с контрольной группой. По терапевтическому эффекту внутривенных инфузий апротинина выделены три типа ОАС: с хорошим, промежуточным и неудовлетворительным результатом, что соотносится с алгическим, смешанным и аффективным клиническими вариантами. Структурно-синдромальные различия между группами заключаются в соотношениях алгического и вегетативного компонентов, с одной стороны, и аффективного компонента, с другой. Преобладание в структуре ОАС депрессивной или депрессивно-дисфорической симптоматики является неблагоприятным прогностическим признаком по отношению к терапевтическому действию апротинина.

6. Использование пиротерапии (пирогенал) в постабстинентном периоде позволяет купировать терапевтически резистентные состояния — патологическое влечение к наркотику и диссомнические нарушения, решить проблему «перегруженности» больных психотропными препаратами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Современной особенностью болезней зависимости от наркотиков в нашей стране является преимущественное употребление героина. В структуре опийного абстинентного синдрома большое место занимают болевые, вегетативные, эмоциональные, диссомнические, психопатические, ипохондрические и другие расстройства. При этом сомато-вегетативные проявления тесно соседствуют с аффективной патологией. Особенно мучительны для больных своеобразные, тягостные ощущения, локализующиеся в мышцах, костях, суставах, коже и др. частях тела. Эти ощущения очень близки к болевым и в то же время заметно отличаются от них, напоминая сенестопатии. Сопровождаемые характерными вегетативными нарушениями (озноб, потливость, насморк, сухость во рту, тошнота и др.), они рождают несоразмерно сильный эмоциональный отклик, в котором преобладает депрессивно-ипохондрическая и дисфорическая симптоматика. Наши предварительные клинические исследования, проведенные на основе экспериментальных данных, полученных С. К. Судаковым, показали, что при вв инфузии ингибитора пептидаз апротинина в остром периоде опийного абстинентного синдрома (ОАС) у целого ряда больных имеет место резко положительный эффект: отмечается быстрое исчезновение болевого синдрома и вегетативной симптоматики. У других больных введение апротинина лишь ослабляло алгические и вегетативные проявления абстинентного синдрома, наступало общее успокоение, исчезали нарушения поведения — назойливость, капризность, ипохондричность. Однако при этом сохранялись депрессивные нарушения, в результате которых больные были не способны объективно оценить положительные сдвиги в своем состоянии. В итоге общее, особенно субъективное, впечатление от лечения апротинином оценивалось не столь высоко. Наконец, у третьей части больных, у которых болевые и вегетативные нарушения были на втором плане, а преобладали депрессивно-дисфорические и психопатические расстройства, а также влечение к наркотику, препарат не оказывал заметного положительно действия, в отличие от предыдущих больных.

Различия в терапевтическом эффекте апротинина послужили основанием искать их причины и выделить разные варианты абстинентного синдрома. Исходя из результатов применения апротинина, мы определили три упомянутые выше группы больных, различающиеся преобладанием алгических, вегетативных или аффективных нарушений в период «лишения». В дальнейшем наращивание числа больных в данных группах происходило на основе только уже отмеченных клинических критериев. В целом среди всего разнообразия симптоматики опийного абстинентного синдрома обозначились: а) алгический вариант — 34 человека (31,2%) — с преобладанием алгических и вегетативных симптомовЬ) смешанный вариант — у 52 человек (47,4%) — с одинаково выраженными алгическими, вегетативными, аффективными компонентами ОАС и с) аффективный вариант у 23 человек (21,1%) — с преобладанием в структуре ОАС аффективных расстройств.

Больные группы «а» в абстинентном состоянии предъявляли жалобы на боли тянущего, выкручивающего характера в поясничной области, в коленных суставах, икроножных мышцах. Многие отмечали необычные, своеобразные и мучительные ощущения «отторжения мяса от костей», «ползания червячков», «зуда в костях», другие говорили о ломоте — «как при гриппе». Речь идет, следовательно, об ощущениях, близких к сенестопатиям. Вышеописанные расстройства, особенно при их большой интенсивности, сопровождались суетливостью, непоседливостью больного, потребностью то и дело менять положение тела.

Одновременно с этим больные испытывали выраженный озноб, сменяющийся ощущением жара, имели место слюнотечение, слезотечение, чиханье. Все это сопровождалось психопатоподобным возбуждением, вспыльчивостью, агрессивностью, настойчивыми требованиями дополнительных назначений, некоторые больные стремились к выписке из стационара, желая принять наркотик, чтобы избавиться от тягостных ощущений.

По данным субъективно-анамнестических описаний, в состоянии опийной интоксикации больных этой группы привлекали приятные физические ощущения, «приход». Наиболее яркие впечатления возникали у больных при вв введении героина. Сознание пациентов полностью охвачено приятными телесными ощущениями, окружающее перестало их интересовать, они «изолируются» от внешнего мира, «замирают». У некоторых пациентов возникали своеобразные ощущения приятного зуда кожи и слизистых, по ходу периферических вен отмечалось вибрирование, пациенты получали дополнительное удовольствие от почесываний.

Группа «Ь» занимает как бы промежуточное положение между первой и третьей группамисюда вошли больные, у которых алгические, вегетативные и депрессивные расстройства занимают примерно равное положение в клинической картине ОАС. Пациенты предъявляли многочисленные жалобы, имеющие недифференцированный характер: плохое самочувствие, внутренний дискомфорт, нечетко локализуемые тягостные ощущения в теле. Больные требовали к себе повышенного внимания окружающих, были капризны, раздражительны. Отмечались астенические расстройства, как и в предыдущей подгруппе, характеризующиеся утомляемостью, быстрой истощаемостью, рассеянным вниманием, нарушался режим и ритм сна. Зачастую традиционные жалобы больных («крутит», «ломает») являлись вербализацией общего тягостного чувства внутреннего дискомфорта и тревоги. Так же, как и в первой группе, но слабее, имела место вегетативная симптоматика (слезотечение, насморк, озноб, чихание, колебания артериального давления, пульса). Патологическое влечение к наркотику носило чаще неосознанный характер — в форме тревоги, тоскливости — или осознанный характер -«для улучшения общего самочувствия».

Судя по субъективным анамнестическим данным, в этой группе состояние острой интоксикации у больных сопровождалось, помимо приятных телесных ощущений, чувством расслабленности, раскованности, блаженства и внутреннего покоя. Возникало ощущение приобщения к какому-то новому, непостижимо огромному миру, мысли приходили в идеальный порядок. Ситуации, которые ранее были сложные и неразрешимые, воспринимались облегченно, казались простыми, «ответы на разнообразные вопросы приходили сами собой».

Пациенты отмечали моторное торможение, «движения становились плавными, замедленными», при этом замечали замедление движений и у других наркотизирующихся вместе с ними. Больные этой подгруппы употребляли героин с целью достижения душевного и физического комфорта. Данный вариант наркотического опьянения мы назвали «эйфорически-дереализационным». При внимательном рассмотрении можно заметить, что он во многом соответствует положению о диаметральной противоположности абстинентному синдрому у этих больных.

Группа «с» характеризуется слабо выраженным или практическим отсутствием алгического компонента, незначительной вегетативной симптоматикой, данные симптомы для больных являются как бы второстепенными. Больные активно и подчас назойливо жаловались на душевный дискомфорт, необъяснимую тоску, мучительную бессонницу, отмечали искаженное ощущение времени («время тянется бесконечно долго»). Некоторые жаловались на тревожное ожидание, предчувствие каких-то невзгод. В психическом статусе у этой группы больных обращали на себя внимание общая заторможенность, трудность сосредоточиться, заниженная самооценка. Влечение к наркотику выражалось в тревоге, дисфории, в большинстве случаев носило неосознанный характер.

Пациентов третьей группы привлекали в состоянии интоксикации героином чувство душевного комфорта, внутренней свободы, окрыленности, благополучия. Больные чувствовали уверенность в себе, избыток сил. Повышение общего энергетического тонуса отмечали 19 пациентов. 6 пациентов отмечали у себя изменения моторики, «движения становились быстрыми, четкими, порывистыми». 18 больных отмечали изменения течения времени, которое для большинства — «ускоряло темп», незначительная часть, наоборот, ощущала замедление времени. Такой клинический вариант наркотического опьянения мы определили как гипоманиакальный.

У нас нет оснований считать, что описанные клинические варианты острой наркотической интоксикации в разных группах с постоянством наблюдаются у того или иного конкретного больного. По всей видимости, они характеризуют этап в развитии заболевания, т. е. сменяют друг друга у одного и того же больного. Для нас важно, что они связаны с вариантами абстинентного синдрома.

После купирования острых явлений героинового абстинентного синдрома (5−8 дней) у больных отмечался короткий период относительного благополучия в течение 1−2 суток. В дальнейшем развившееся постабстинентное состояние проявлялось возобновлением эмоциональных и диссомнических расстройств, патологического влечения к наркотику, которое определяло поведение больного в процессе лечения. Постабстинентный период характеризуется исчезновением целостной картины абстинентного синдрома, его фрагментацией, отсутствием алгических и вегетативных нарушений. В отличие от абстинентных состояний, представленных, в основном, тремя клиническими вариантами, постабстинентные обострения ПВН характеризуются большим разнообразием. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных расстройств на этом этапе исследования нами выделены 7 вариантов обострения патологического влечения к наркотику (ПВН).

1. Эмоциональнолабильный вариант обострения ПВН у 30 человек (27,5%) проявлялся неустойчивостью эмоционального реагированияслезливостью, резким ухудшением настроения после неприятных разговоров, однако при этом сохраняется возможность быстро отвлечь больных от грустных мыслей и успокоить. Отмечаются вегетативные колебания (потливость, познабливание, тремор, побледнение или покраснение лица, тахикардия). При упоминании о наркотиках больные очень заметно оживляются, речь становится сбивчивой, в суждениях о будущей трезвости обнаруживаются непоследовательность и противоречивость. Обострение патологического влечения к наркотикам носит неосознанный характер. Экспериментально-психологическое тестирование этих больных по шкале депрессии Гамильтона дало результат 5,6 ± 1,5 баллов. Проведена количественная оценка тяжести синдрома ПВН по оценочному глоссарию. Синдром ПВН в целом составил 10,3±2,1 балла, что свидетельствует о влечении к героину средней степени выраженности: аффективный компонент — 5,4±1,9 баллаидеаторный — 2,9±0,4 балла, поведенческий — 2,0±0,5 балла.

2. У 14 больных (12,8%) обострение ПВН не имело отчетливой аффективной окраски. Этот вариант обострения ПВН мы обозначили как «люцидный», т. е. лишенный какой-либо иной продуктивной психической патологии. Они предъявляли жалобы, в первую очередь, на «тягу» к героину, живо описывали влечение к наркотику, просили о помощив их сновидениях фигурировали употребление героина или, наоборот, отказ от наркотика. Зрительные образы в сновидениях ярко окрашены, сценоподобны. При этом поведение пациентов относительно упорядоченное, а настроение — без признаков патологии: они охотно вступают в беседу с врачом, посещают психотерапевтическую группу, выполняют предписания и режим, сторонятся больных, которые не настроены на лечение и трезвость. Эта больные поддаются психотерапевтической коррекции, но легко подпадают под влияние окружающих, что ведет после выписки к возобновлению употребления наркотика.

Результаты тестирования по шкале депрессии Гамильтона: 5,0 ±1,2 балла, что свидетельствует об отсутствии депрессии в психическом статусе больных. По шкале измерения ПВН общая сумма баллов составила 10,8±2,3- что говорит о среднем проявление ПВН, при этом идеаторный компонент составил 5,2±1,4 балла, аффективный -1,9±-0,2балла, поведенческий — 3,7± 0,8 балла.

3. У 9 человек (8,3%) обострение ПВН в постабстинентном состоянии характеризуется как депрессивный вариант. Изменение в состоянии больных отмечалось на 14−19 сутки: появлялись слабость, подавленность, больные тяготились пребыванием в клинике, говорили, что на них «давят стены», настаивали на выписке из стационара, считая, что дома будет лучше, находили любой повод покинуть помещение, «чтобы отдохнуть от людей». Пациенты не могли на чем-либо сосредоточить внимание, не в состоянии были читать, смотреть телевизор, неохотно участвовали в повседневной жизни стационара -«не хватало сил и энергии» что-либо делать. В течение всего дня они выпрашивали снотворные препараты. При этом выделялись неряшливостью, неопрятностью, не следили за своим внешним видом. У них отмечались вялость, подавленное настроение, пессимистическая оценка своих возможностей удержаться от наркотика, безынициативность, безразличие к окружающему. Имели место диссомнические расстройства, проявлявшиеся в виде нарушения засыпания, больные, как правило, долго не могли уснуть, мучительно это переживали, засыпали только под утро, сон поверхностный, неглубокий. Указанное состояние сопровождалось анорексией или, наоборот, повышенным аппетитом.

Тестирование по шкале депрессии Гамильтона — 14,4± 2,3 балла (клинически выраженная депрессия). Оценка тяжести ПВН по шкале измерения ПВН в сумме составляет 11,7±2,3 балла, что констатирует высокую степень выраженности влечения к наркотику. Аффективный компонент составил 6,3±1,2 балла, идеаторный 3,9±0,8 балла, поведенческий — 1,5±0,3 балла.

4. У 10 человек (9,2%) мы наблюдали дисфорический вариант обострения ПВН в постабстинентном периоде. Как правило, на 18- 20 день изменялось состояние больных, становились озлобленными, раздражительными, были всем недовольны, без повода придирались к окружающим. При этом отмечались изменения моторики — повышение мышечного тонуса, напряженность, порывистость движений, непоседливость, неусидчивость. Настроение оставалось подавленным, больные избегали разговоров с врачами, высказывали недовольство в их адрес. При этом отмечались гипергидроз ладоней, сердцебиение. Влечение к наркотику больные отрицали, однако было заметно помрачнение и вегетативная реакция в ответ на упоминание и расспросы о наркотике.

Проведено тестирование по шкале Гамильтона — 16,4± 2,4 баллов (проявление выраженных депрессивных расстройств). Проведена количественная оценка ПВН по шкале обострения ПВН, сумма баллов составила 13,4±1,9 баллов, это свидетельствует о тяжелом проявлении обострения ПВН. На первом месте оказались аффективные нарушения — 7,5±1,2 балла, на втором — поведенческий ЗД±-0,8 балла, идеаторный компонент составил — 2,8±0,4 балла. После назначения антидепрессантов (мелипрамин 75−100 мг ввенно) улучшение наступало в течение 2−4 дней.

5.Депрессивно-тревожная окраска обострения ПВН наблюдалась у 11 человек (10,1%), мы обозначили как тревожный вариант обострения ПВН. Больные предъявляли многочисленные жалобы на свое самочувствие, у них возникала потребность срочно увидеться с родственниками. В их словах звучали неуверенность в собственных силах устоять перед соблазном приема наркотика, мрачные предчувствия, беспредметное беспокойство, тревожное ожидание неминуемого «срыва», тоскливое настроениевозникали суициидальные мысли, сон был прерывистый и поверхностный. Влечение к героину больные не отрицали. Проведено тестирование по шкале Гамильтонарезультат — 14,1±1,9 баллов, т. е. имеет место субклиническая депрессия. Сумма количественной оценки ПВН по оценочному глоссарию составила 12,6±2,4 балла, свидетельствует о тяжелой степени выраженности влечения к героинупри этом на первом месте аффективный компонент 7,2±2,2 балла, на втором — идеаторный — 3,1±0,7 балла и поведенческий соответственно — 2,2±0,2 балла.

6. Психопатоподобный вариант обострения ПВН определен у 19 пациентов (17,4%) — с конфликтностью, неподчинением режиму, агрессивностью, грубостью по отношению к родственникам и медперсоналу. Для больных этой группы были характерны враждебность, демонстративность, пренебрежение морально-этическими нормами поведения, оппозиционностьвсегда являлись отрицательными лидерами, группировали вокруг себя других больных с наркотической зависимостью, открыто провоцировали конфликтные ситуации. В статусе обнаружились черты эгоцентризма, непомерные амбиции, отсутствие сочувствия к родным. Как правило, состояние больных резко изменялось на 16- 28 дни пребывания в стационаре, назойливо требовали отпустить их на прогулку, были навязчивы с различными просьбами, добивались немедленной выписки, вступали в конфликт с медперсоналом, не считались с мнением окружающих, порой становились агрессивными, отказывались от лечения. Такое состояние развивалось остро, в течение 2−4 часов. После беседы с врачом больные соглашались продолжить лечение, просили о помощи, или не поддавались психотерапевтической коррекции, выписывались из отделения.

Результаты тестирования по шкале депрессии Гамильтона находятся в пределах 7,4±1,7 баллов. Количественная оценка ПВН составляет в сумме 13,5±2,7 баллов, это отражает высокую степень тяжести обострения ПВН. Аффективный — 4,8±1,4 баллов, идеаторный — 3,7±0,4 балла, поведенческий — 5,0±1,2 балла, последний компонент значительно выше, чем в предыдущих, рассмотренных нами, вариантах обострения ПВН.

7. У 16 больных (14,7%) в постабстинетный периоде имели место гипоманиакальные состояния. Отмечалось повышенное настроение, речевое и моторное возбуждение, многоречивость, отвлекаемость внимания, громкий голос, размашистая жестикуляция, стремление к физической активности (гимнастические упражнения, торопливые движения, беготня по отделению). Эти больные во все вмешивались, заявляли, что могут лечить сами себя и окружающих, говорили об избытке сил и энергии, считали себя здоровыми и счастливыми, давали заведомо несбыточные обещания, обещали наладить положительные социальные связи. При этом сон кратковременный, аппетит повышенный. Как правило, больные в этом состоянии отрицали у себя влечение к наркотику и добивались досрочной выписки из стационара, после чего сразу же возобновляли употребление наркотиков.

Результаты тестирования по шкале Гамильтона составили 4,2± 0,4 балла. Количественная оценка синдрома ПВН в сумме равна 8,8±2,7 балла, это средняя тяжесть проявления ПВН. Аффективный компонент составил 1,5±0,2 балла, идеаторный -3,2±1,1 балла, поведенческий -5,0±1,2 балла.

В этой подгруппе наряду с различными индивидуальными преморбидными особенностями имели место общие черты — гиперактивность, наиболее ярко выражения в дошкольном и младшем школьном отрезке жизни. Для этих больных характерен длительный период эпизодическоо употребления героина (от 6 месяцев до 2,5 лет). Среди анамнестических данных наших больных найти какую-либо информацию о явных или стертых фазных эмоциональных нарушениях в преморбиде нам не удалось, поэтому можно констатировать, что возникающие в постабстинентном периоде маниакальные нарушения являются продуктом настоящего заболевания, т. е. зависимости от опиатов, а немедленное возвращение к приему героина свидетельствует об усилении патологического влечения к наркотику.

Следует подчеркнуть, что наличие в клинической картине различных компонентов ПВН не исключало эти расстройства в отмеченных нами вариантах, однако степень выраженности их при определенном варианте расценивалась нами как высокая по сравнению с другими группами в постабстинентном состоянии. Проведя количественную оценку тяжести синдрома патологического влечения к героину можно сделать вывод, что более тяжелая степень выраженности ПВН отмечена в психопатоподобном, дисфорическом, депрессивном, тревожном вариантах обострений ПВН, средняя степень тяжести ПВН — в гипоманиакальном, эмоционально-лабильном и в «люцидном» вариантах, выделенных нами. Являясь доминирующими на данном отрезке течения героиновой наркомании, эти варианты аффективных расстройств создают основу стержневого синдрома заболевания — патологическое влечение к наркотику.

Анализируя особенности психопатологических проявлений зависимости от опиатов в периоды абстинентного и постабстинентного состояния, можно предположить, что хроническая интоксикация героином ведет к образованию стойких изменений в эмоциональной сфере больных, особенно это наблюдается в разнообразной клинической картине в период постабстинентного обострения патологического влечения к наркотикам. Патология эмоциогенных структур мозга является следствием хронической интоксикации опиатами, поскольку при проведении данного исследования мы сразу исключили больных, страдающих эндогенными заболеваниями, тяжелым органическим поражением ЦНС, грубой неврологической и соматической патологией.

В нашем исследовании уделялось внимание особенностям личности в преморбиде, нужно отметить, что в контингенте больных численно преобладали неустойчивые личности (28,4%) — далее следуют истероидные (26,7%), гипертимно-синтонные (17,4%) и психастенические (15,6%) личности. Среди них у неустойчивых чаще всего наблюдались алгический вариант абстинентного синдрома (54,6%) и эмоционально-лабильный вариант постабстинентного обострения ПВН. У истероидных личностей гораздо чаще встречались смешанный вариант абстинентного синдрома (67,8%) и психопатоподобный вариант обострения ПВН в постабстиннтном периоде (53,6%). Преобладание смешанного варианта абстинентного синдрома имелось также у гипертимно-синтонных и психастенических личностей (58% и 53%, соответственно), при некотором сгущении у них по частоте эмоционально-лабильного и тревожного вариантов обострения ПВН (21%) и 23−35%, соответственно).

В целом же среди вариантов абстинентного синдрома на первом месте по частоте был смешанный (47,7% против 31,2% алгического и 21,1% депрессивного), а среди вариантов постабстинентного обострения ПВН — эмоционально-лабильный (27,5%), за которым следуют психопатоподобный (17,4%) и гипоманиакальный (14,7%).

Таким образом, можно заметить некоторый «тропизм» клинических вариантов абстинентного синдрома и постабстинентных обострений ПВН у больных с зависимостью от опиатов по отношению к тем или иным преморбидным личностным типам.

Течение болезни зависимости от опиатов, к сожалению, хроническое, часто без ремиссий или с быстрыми рецидивамихарактеризуется развитием ПВН и ОАС, ростом толерантности. Важной задачей в лечении является купирование этих проявлений. На начальном этапе терапия включает проведение дезинтоксикации, купирование абстинентного синдрома с нормализацией сомато-неврологического состояния.

Осуществление полноценной программы лечения больных наркоманиями опийной группы во многом зависит от того, насколько быстрым и успешным было купирование абстинентных расстройств. Основная часть настоящей работы была посвящена изучению клинических особенностей героиновой наркомании в абстинентном и постабстинентном периодахзадачей исследования мы поставили поиск дифференцированных терапевтических подходов с использованием ингибитора пептидаз апротинина, а также существующих классических методов лечения.

Особенности клинической картины героиновой наркомании вызвали необходимость изменения лечебной тактики в остром периоде абстинентного синдрома, каждое назначение имело свой «адресат» и свое патогенетическое обоснование, что является кардинальным признаком нашей методики лечения. Основополагающим был индивидуальный подбор на основе выделенных вариантов абстинентного синдрома. Настоящее исследование в самом его начале было направлено на выявление возможных причин различий в терапевтической эффективности апротинина и на определение дифференцированных клинических показаний к его применению.

Клиническое изучение терапевтической эффективности апротинина свидетельствует о высокой эффективности лечения этим препаратом. Наиболее чувствительными к лечебному действию апротинина оказались алгические и вегетативные нарушения. В зависимости от соотношений кампонентов с структуре ОАС в процессе терапии были выделены три подгруппы.

В подгруппе «а» эффект введения апротинина был резко положительным, купирующим. При этом быстро (порой «на игле») наступало успокоение, расслабление полностью исчезали мучительные ощущения, озноб потливость, чувство дискомфортасеровато-бледная окраска кожных покровов сменялась нормальной розовой. Как правило, больные уже во время процедуры капельной инфузии апротинина погружались в крепкий сон продолжительностью до 5 часов. После пробуждения отмечались восстановление аппетита, ровное настроение, отсутствие «тяги» к наркотику. На следующий день алгические расстройства чаще всего возобновлялись, но в значительно меньшей степени — в виде их рудиментов, имевших характер летучих, нестойких артралгий либо чувства «усталости» в мышцахони расценивались больными как «терпимые» и поддавались лечению обычными (ненаркотическими) анальгетиками. По клинической картине эта подгруппа соответствует алгическому варианту в абстинентном периоде, т. е. группе «а».

В подгруппе «Ь» непосредственный эффект апротинина проявлялся объективными признаками улучшения состояния (общее успокоение, исчезновение нарушений поведения — назойливости, капризности, ипохондричности), с которыми контрастирует пониженное настроение, что не позволяет этим больным субъективно положительно оценивать внешне очевидные сдвиги в их состоянии. В дальнейшем на первом плане клинической картины были влечение к наркотику, неглубокая депресия, бессонница, что послужило основанием назначить этим больным активную терапию антидепрессантами, в частности, капельная инфузиями мелипрамина. Данная подгруппа соответствует смешанному варианту абстиненции (группа «Ь») по клинической картине.

В большинстве случаев лечение апротинином не ограничилось однократной инфузией препарата: возобновление спустя 6−10 часов алгических и вегетативных расстройств, хотя и в рудиментарной или смягченной форме, требовало повторного введения препарата на следующий, а иногда и на третий день. После этого акцент терапии смещался в сторону аффетивных нарушений и патологического влечения к наркотику. После этого акцент терапии смещался в сторону аффективных нарушений и патологического влечения к наркотику.

В подгруппе «с» болевые и вегетативные нарушения с самого начала были на втором планесостояние больных определялось психопатическими, депрессивно-дисфорическими нарушениями и влечением к наркотику. Больных подгруппы «с» роднит между собой отсутствие удовлетворительного лечебного эффекта апротинина. Абстинентный синдром определен нами как аффективный вариант, т.к. на первый план выступают аффективные нарушения в виде депрессивного компонента, что значительно выше, чем у предыдущих двух групп.

Таким образом, исходное состояние больных на момент начала применения апротинина играло, по-видимому, решающую роль в характере лечебного эффекта: чем больше были выражены алгические и вегетативные нарушения, тем быстрее и отчетливее наступало улучшение состояния. У больных подгруппы «с» отсутствовал удовлетворительный лечебный эффект апротинина. Им противостоит подгруппа «а» — больные с преобладанием в структуре ОАС болевых и вегетативных нарушенийу таких больных введение апротинина вызывает резко положительный результат. Промежуточное положение занимает подгруппа «в» — больные, у которых алгические и депрессивные расстройства комбинируются и занимают примерно равное положение в клинической картине ОАСвведение апротинина дало у них частичный эффект.

Следовательно, преобладание в структуре ОАС депрессивной или депрессивно-дисфорической симптоматики, является неблагоприятным прогностическим признаком по отношению к терапевтическому влиянию апротинина на интегративный показатель тяжести ОАС. Главным же итогом нашего исследования стало выделение двух основных и одного промежуточного структурных вариантов ОАС. Обнаруженная клиническая неоднородность ОАС может определять неоднородность всей клиники героиновой наркомании и отсюдадифференцирование терапии.

Особенности клинической картины различных вариантов опийной наркомании вызвали необходимость модификации лечебных программ. Возможность воздействия на стержневое биологическое звено химической зависимости — метаболизм катехоламинов — посредством регулирования серотониновой нейромедиации открывает применение антидепрессантов в острый период абстинентного синдрома.

Опыт лечения показал, что при депрессивных вариантах обострений ПВН, особенно при явлениях депрессивной ажитации, купирование достигается парентеральным ввенным капельным введением мелипрамина в дозах до 150−200мг, с переходом в дальнейшем на прием более селективных антидепрессантов — коаксила, паксила.

Наличие признаков депрессивной ажитации (переживание невыносимости существования) служит основанием для назначения мелипрамина путем в/в капельных инфузий также и в период ОАСв большинстве случаев это способствовало уменьшению тяжести его проявлений: значительно сглаживалось психопатоподобное поведение, снижался уровень депрессивных и агрипнических расстройств, уменьшалась интенсивность патологического влечения к наркотику.

Патологическое влечение к наркотикам у больных опийной наркоманией наблюдается как в период острого опийного абстинентного синдрома, так и в постабстинентном периоде, т. е. в периоде, когда полностью купированы абстинентные нарушения. Обострение патологического влечения к наркотикам, возникающие в постабстинентном периоде, являются причиной нарушений режима, досрочного прекращения лечения, они мешают осуществлению терапевтических программ и в то же время представляют собой особую терапевтическую проблему.

В наркологической практике для подавления ПВН в настоящее время виспользуются чаще всего нейролептики, обладающие мощным антипсихотическим эффектом, которые в то же время вызывают нежелательные эффекты. Поэтому оправдано продолжение поиска других средств подавления ПВН. Одним из таких средств оказался препарат антидепрессивного действия — пиразидол (пирлиндол). Дейсвие пиразидола по отношению к патологическому влечению к наркотику обнаруживается, главным образом в рамках аффективного компонента, а в рамках поведенческого компонента ПВН — и лишь на начальном этапе. По отношению к депрессивным расстройствам у больных наркоманией пиразидол в целом не менее эффективен, чем амитриптилин, а в рамках вегетативного кластера симптоматики даже несколько превосходит его.

При тревожных расстройствах, наряду с назначением амитриптилина (100−150мг/сутки), успешно использовался леривон 60−120мгв зависимости от тяжести состояния.

При дисфорических расстройствах — назначались седативные антидепрессанты (амитриптилин, леривон) в комбинации с антиконвульсантами — нормотимиками (финлепсин, конвулекс), а также с нейролептиком стабилизирующего действия эглонилом (0,1−0,2 в сутки).

При гипоманиакальном варианте обострения ПВН используются нейролептики, в основном аминазин вм и внутрь, галоперидол — также вм и внутрь и антиконвульсанты (вальпроаты, карбамазепин).

При эмоциональной лабильности показаны мягкие нейролептики сонапакс 75−150 мг, хлорпротиксен до 100 мг), а также финлепсин и седативные антидепрессанты (леривон, амитриптилин) в сочетании с ноотропными препаратами (пирацетам).

При психопатоподобных состояниях для коррекции использовались нейролептики галоперидол, аминазин, неулептил в комбинациях с парентеральным введением 4,0−8,0 пирацетама — в виде 20% раствора.

При отсутствии явной эмоциональной патологии используют нейролептики, обладающие выраженным антипсихотическим эффектом (галоперидол) или, чтобы избежать возникновения экстрапирамидных расстройств, — азалептин.

В некоторых случаях психофармакотерапия в постабстинентном периоде встречается с терапевтической резистентностью больных, которая является результатом снижения неспецифической реактивности и уровня защитных сил организма, а также устойчивости сложившегося патологического стереотипа. Такое явление связано с большими трудностями в осуществлении лечебной программы и с грубыми нарушениями поведения больных. При этих обстоятельствах достигается хороший лечебный эффект пиротерапии с помощью пирогенала, которая позволяет не только купировать патологическое влечение к наркотикам, но решить проблему терапевтической ареактивности и «перегруженности» больных психотропными препаратами. При прведении пиротерапии следует избегать одновременного назначения пирогенных средств с препаратами, обладающими холинолитическими свойствами (азалептин, амитриптилин).

Психофармакотерапия больных служит также средством повышения эффективности психотерапии — активно применялась индивидуальная рациональная психотерапия и психотерапевтическая работа с родственниками больного.

Таким образом, для достижения более качественного лечения больных опийной наркоманией необходим дифференцированный подход, с учётом особенностей клиники на всех этапах заболевания: в остром периоде абстинентного синдрома, постабстинентном и периоде становления ремиссии.