Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратами внешней финсации стержневого типа

Актуальность проблемы Переломы ключицы являются частыми травмами опорно-двигательного аппарата и, по данным большинства авторов, составляют 1019,5% от всех переломов костей скелета [16, 25, 29, 69, 70, 78, 83, 85, 89, 136, 147, 153, 165, 206].

Хотя к настоящему времени разработан целый ряд новых систем и конструкций для лечения повреждений ключицы, число осложнений остается довольно высоким и достигает 12,5−30,5% [16, 25, 26, 69, 76]. В результате неадекватного лечения возникают не только боли и деформации в месте повреждения, но и нарушается функция верхней конечности, что приводит к снижению трудоспособности больных и даже выходу на инвалидность. Длительная иммобилизация, необходимая, как правило, после оперативной фиксации перелома ключицы с использованием погружных металлоконструкций или при его консервативном лечении, исключает раннее функциональное лечение, приводит к развитию контрактур в суставах верхней конечности и создает определенные бытовые сложности для пациента. Проводимые после прекращения иммобилизации длительные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление полноценной функции конечности на стороне повреждения, значительно удлиняют сроки лечения и увеличивают время нетрудоспособности. Требования сегодняшнего дня диктуют потребность сокращения сроков медицинской и социальной реабилитации, а также быстрейшего восстановления трудоспособности пациентов.

Высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения заставляет анализировать их причины и искать новые методы [78].

Остеосинтез аппаратами внешней фиксации, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей и позволивший улучшить анатомо-функциональные результаты лечения, уменьшить количество осложнений, сократить сроки социально-трудовой реабилитации пациентов [7, 8, 30, 97, 98], нашел применение и при лечении повреждений ключицы.

Для внеочагового остеосинтеза ключицы также был предложен ряд различных конструкций для внешней фиксации, которые, в основном, представлены спицевыми аппаратами [12, 25, 50, 62, 78, 80, 89, 92, 105]. Применение чре-скостного остеосинтеза позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты лечения свежих переломов, псевдоартрозов, неправильно сросшихся переломов ключицы [6, 12, 25, 27, 44, 59, 62, 76, 78, 80, 92, 88, 140]. Наряду с очевидными достоинствами метода, такими, как, управляемый стабильный остеосинтез фрагментов, малая травматичность вмешательства, сохранение функции суставов и верхней конечности в целом, в процессе его применения возникает достаточно большое количество ошибок и осложнений, составляющих 18,3−32,5% по данным разных авторов [59, 81, 89, 80, 92]. Для устранения недостатков спицевых аппаратов, снижения числа осложнений и повышения эффективности лечения некоторые авторы предлагают как альтернативный вариант использование стержневой фиксации. В результате экспериментальных исследований и клинических наблюдений [7, 8] было доказано, что в ряде случаев стержневые и спице-стержневые системы фиксации имеют преимущества перед спицевыми. (.

По данным литературных источников [15, 22, 48, 140, 180], имеется положительный опыт применения при переломах и посттравматических псевдоартрозах ключицы стержневых аппаратов, однако не вполне освещены вопросы, касающиеся методики монтажа аппарата и его клинического использования. Также не указаны зоны и направления безопасного введения стержневых остеофиксаторов, поэтому необходимо более детальное изучение морфометрических показателей анатомических образований подключичной области для анатомо-хирургического обоснования применения стержневой внешней фиксации для остеосинтеза переломов ключицы.

Остается актуальной проблема выбора оптимальных схем остеосинтеза стержневыми аппаратами внешней фиксации, которая может быть решена с помощью современных компьютерных технологий [57, 111, 209].

Учитывая значимость электронейромиографических исследований в оценке функциональных результатов хирургического лечения [16, 88], необходимо изучение электромиографических показателей у пациентов с повреждениями ключицы в процессе лечения стержневыми аппаратами внешней фиксации.

Определение оптической плотности костной ткани с использованием цифровой обработки изображений рентгенограмм позволяет объективизировать качество консолидации и сроки фиксации перелома [67], но учитывая различные качественные характеристики рентгенограмм, для корректной интерпретации данных необходима дальнейшая разработка метода.

Таким образом, дальнейшая разработка и научное обоснование рациональной методики стержневой внешней фиксации при переломах ключицы, которая позволила бы уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения больных с данным видом повреждений является актуальной задачей.

Исходя из вышеизложенного, сформулирована цель настоящей работы.

Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями ключицы с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации.

Задачи исследования.

1. Выполнить анатомо-хирургические исследования для уточнения «безопасных зон» введения стержневых фиксаторов в ключицу и определить хирургические доступы для установки стержней.

2. Произвести компьютерное моделирование хирургической тактики ос-теосинтеза переломов ключицы различными типами стержневых аппаратов внешней фиксации.

3. Исследовать функциональное состояние нервно-мышечного аппарата верхних конечностей у больных с переломами ключицы в процессе хирургического лечения с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации.

4. Провести исследование оптической плотности костной ткани ключицы в процессе хирургического лечения больных с переломами ключицы при остеосинтезе стержневыми аппаратами внешней фиксации.

5. Разработать и внедрить в практику методику хирургического лечения больных с повреждениями ключицы с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации, изучить результаты лечения, ошибки и осложнения.

Научная новизна.

1. Выполнено анатомо-хирургическое обоснование применения стержневой внешней фиксации для лечения переломов ключицы, определены «безопасные зоны» для введения стержневых фиксаторов в ключицу и определены хирургические доступы для установки стержней.

2. Произведено компьютерное моделирование хирургической тактики ос-теосинтеза переломов ключицы различными типами стержневых аппаратов внешней фиксации. С использованием метода конечных элементов выполнен прочностной расчет данных стержневых конструкций и дана сравнительная оценка их жесткости фиксации.

3. Оценено функциональное состояние мионеврального аппарата верхних конечностей в процессе хирургического лечения повреждений ключицы с использованием стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации.

4. С использованием цифровых методов проведено исследование оптической плотности костной ткани ключицы в процессе консолидации перелома при хирургическом лечении стержневым аппаратом внешней фиксации.

Практическая значимость работы Разработан способ хирургического лечения переломов коротких трубчатых костей с использованием стержневого аппарата внешней фиксации (приоритетная справка по заявке на изобретение № 20 031 120 285 от 02.07.2003).

Предложена хирургическая тактика чрескостного остеосинтеза при посттравматических псевдоартрозах ключицы с использованием стержневого аппарата внешней фиксации.

Разработан стержневой аппарат внешней фиксации для лечения повреждений ключицы (патент РФ № 2 217 090), обеспечивающий жесткую фиксацию отломков ключицы и позволяющий производить закрытую репозицию, а также коррекцию положения отломков в аппарате.

Разработан способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата и посттравматических болевых синдромов (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2 004 127 553 от 16.09.2004).

Использование предложенных рациональных методик хирургического лечения позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений, сократить сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов с травмами ключицы.

Внедрение результатов исследования Разработанная методика лечения переломов и посттравматических псевдоартрозов ключицы с использованием стержневого чрескостного остеосинтеза внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета, кафедры военно-полевой хирургии Саратовского Военно-медицинского института (СарВМедИ), а также в работу городских клинических больниц г. Саратова № 2, № 9, травматологического отделения СарВМедИ.

Апробация работы Материалы диссертации доложены:

• на 62-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 2001);

• на III межвузовской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Москва, апрель 2002);

• на 63-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, май 2002);

• на 64-й научно-практической конференции конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2002);

• на XV международном конгрессе травматологов-ортопедов (XV. International INTERBOR Congress) (Будапешт, июнь 2003);

• на 351-м заседании общества травматологов-ортопедов Саратовской области (Саратов, октябрь 2003);

• на научно-практической конференции Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, посвященной юбилею Я. Н. Родина (Саратов, ноябрь 2003);

• на научно-практической конференции Саратовского государственного медицинского университета, посвященной юбилею Г. Н. Захаровой (Саратов, декабрь 2003) — на научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, март 2004);

• на 65-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2004).

Публикации По теме диссертации опубликована 21 работа, из которых 4 — в центральной печати, 17 — в материалах научно-практических конференций, съездов, сборниках тезисов докладов, в том числе 1 — в зарубежной печати. Разработаны 3 изобретения (получены 1 патент РФ и 2 приоритетных справки по заявкам на изобретения).

Положения, выносимые на защиту.

1. Анатомо-хирургические исследования служат основой для выбора оперативного доступа при введении стержневых фиксаторов в ключицу.

2. Компьютерное моделирование позволяет дать сравнительную оценку жесткости фиксации различных типов стержневых конструкций для чрескостного остеосинтеза ключицы.

3. Оперативное вмешательство с использованием стержневого аппарата внешней фиксации при переломах ключицы не влияет на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата верхних конечностей.

4. Анализ оптической плотности костного регенерата позволяет оценить степень консолидации при остеосинтезе переломов ключицы стержневыми аппаратами внешней фиксации.

5. Разработанные методики хирургического лечения переломов ключицы аппаратами стержневого типа позволяют добиться адекватных анато-мо-функциональных результатов лечения при минимальном количестве осложнений.

ВЫВОДЫ.

1. Проведенные анатомо-хирургнческие исследования с изучением мор-фометрических показателей зоны ключицы позволили уточнить «безопасные зоны» введения стержневых фиксаторов в ключицу и определить хирургические доступы для установки стержней.

2. Компьютерное моделирование хирургической тактики остеосинтеза ключицы различными типами стержневых аппаратов внешней фиксации показало, что при использовании аппарата внешней фиксации стержневого типа с параллельным расположением остеофиксаторов диаметром 4 мм обеспечивается наибольшая жесткость фиксации.

3. Электронейромиографические исследования показали, что оперативное вмешательство, выполненное с использованием аппарата внешней фиксации стержневого типа, не влияет на скорость и амплитуду проведения нервного импульса по волокнам нервов плечевого сплетения.

4. Исследование оптической плотности костной ткани ключицы с использованием цифровых методов в процессе хирургического лечения больных с переломами ключицы при остеосинтезе стержневыми аппаратами внешней фиксации дает объективную оценку процесса консолидации.

5. Разработанная методика хирургического лечения переломов ключицы с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации позволяет создать условия для стабильного остеосинтеза за счет применения стержневых консольных фиксирующих элементов, упростить технику монтажа аппарата, снизить количество осложнений в 1,5 раза, сократить сроки социально-трудовой реабилитации пациентов, получить большинство хороших анатомо-функциональных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2. При остеосинтезе перелома ключицы стержневым аппаратом внешней фиксации, при монтаже внешней опоры аппарата, для соединения многодырчатых планок следует использовать два дистракционных стержня, чтобы обеспечить достаточную жесткость внешней опоры во время начала функциональных нагрузок на конечность на стороне повреждения.

3. Для объективизации качества консолидации и сроков фиксации перелома ключицы при хирургическом лечении стержневым аппаратом внешней фиксации применима оценка оптической плотности костной ткани ключицы с использованием цифровых методов. г.