Артериальная гипертония в скоропомощном стационаре. 
Возможности оптимизации лечения

Актуальность проблемы. Общеизвестно, что неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) в России является едва ли не самой частой причиной вызовов неотложной помощи и госпитализаций [Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2002; Верткин A. JL, 2006]. АГ выявляется у 25% больных, госпитализированных в многопрофильный скоропомощной стационар [Степанова В.В., 2003].

Программа АРГУС продемонстрировала, что 27,6% госпитализаций пациентов с АГ связано с неадекватным контролем артериального давления (АД) (20,1%) или «гипертоническим кризом» (ГК) (7,5%). В период госпитализации акцент в ведении больных смещается на решение краткосрочных задач гипотензивной терапии с достижением целевого АД. В связи с этим в госпитальной практике обосновано преимущественное применение короткодействующих гемо динамически активных антигипертензивных препаратов с последующим переходом в амбулаторных условиях на прием пролонгированных. Лечебная тактика в отношении неконтролируемой АГ в условиях стационара во многом определяется сопутствующей патологией, которая отмечается у 98%) пациентов, госпитализированных с АГ [Степанова В.В., 2003]. Для дигидропиридиновых антагонистов кальция (АК) не установлено абсолютных противопоказаний, что позволяет достаточно широко применять эти препараты в стационаре.

Результаты исследования VALUE стали обоснованием для изменений в тактике лечения АГ с ориентацией на быстрое снижение АД и достижение целевого уровня, что позволяет улучшить прогноз и приверженность больных с ГБ к лечению [S. Julius et al., 2004; М. Weber el al., 2004].

После введения J. Pahl в 1903 г. термина ГК предпринимались многочисленные попытки классификации этого состояния [Мясников A. JL, 1951; Моисеев С. Г., 1971; Голиков А. П., 1976; Кушаковский М. С., 1982]. Принципиально по клинической картине и патофизиологическим механизмам выделяют два типа ГК: 1 типа (гиперкинетический, с преимущественным повышением сердечного выброса (СВ)) и 2 типа (гипокинетический, с преимущественным повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС)). Оригинальная классификация была предложена J. Laragh в 2001 г., в соответствии с которой ГК делятся в зависимости от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). По мнению J. Laragh такое разделение позволяет назначать патогенетически обоснованное лечение в зависимости от преобладания ренин-зависимых или натрий-объем-зависимых механизмов повышения АД и влияния на них антигипертензивных препаратов. Такая тактика позволяет сократить количество принимаемых антигипертензивных препаратов и повысить эффективность лечения.

Современная классификация ГК на осложненные и неосложненные не содержит строгих количественных критериев. Первостепенное значение придается признакам поражения органов-мишеней. Цель такого подходаопределение необходимости госпитализации и скорости снижения АД. В современном представлении о патогенезе ГК большое значение придается гиперактив-щии РААС [Vaughan C.J., Delanty N., 2000], в связи с чем, на ведущее место выходит проблема безопасности ряда препаратов, применяющихся для купирования ГК. На фоне высокой активности РААС петлевые диуретики приводят к ее дальнейшей активации [Blumenfeld J.D., Laragh J.H., 2001], а назначение ингибиторов АПФ (ИАПФ) внутрь или внутривенно может сопровождаться неконтролируемым снижением АД с потенциальным риском развития гипоперфузионных осложнений [Hirsch М.М. et al., 1997]. Для купирования ГК современные руководства рекомендуют альфа-бета-адреноблокатор лабеталол, недоступный в России. Поэтому привлекательна оценка возможности использования бета-альфа-адреноблокатора карведилола с этой целью. Ранее с использованием бифункционального мониторирования АД и ЭКГ было показано, что применение этого препарата приводит к быстрому, хорошо переносимому и безопасному снижению АД [Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 1998].

Измерение АД с использованием валидированных осциллометрических приборов становится рутинной практикой. Современные аппараты оснащены функцией запоминания большого количества измерений и возможностью переноса данных в персональный компьютер для последующей обработки. Они широко используются для выполнения самоконтроля АД (СКАД) в домашних условиях. В стационаре АД измеряется врачом, как правило, после приема антигипертензивных препаратов, однократно, что может приводить к некорректной оценке гипотензивного эффекта. Применение суточного мониторирования АД (СМАД) с целью оценки эффективности антигиперт! нзивной терапии ограничено. Возможности клинического применения СКАД с использованием валидированных приборов с функцией запоминания результатов измерений в условиях госпитализации практически не изучены.

Цель исследования.

Изучить клинико-демографические характеристики пациентов, госпитализированных в терапевтические и кардиологические отделения по поводу АГ, и возможности оптимизации их лечения с использованием фелодипина ЕЯ и карведилола с применением электронных приборов с функцией запоминания результатов измерений.

Задачи исследования.

1.'По медицинским картам стационарных больных изучить структуру причин госпитализаций по поводу АГ и клинико-демографические характеристики больных АГ, госпитализированных в терапевтические и кардиологические отделения.

2. У больных, госпитализированных в связи с неконтролируемой АГ, изучить эффективность антигипертензивной терапии с/без включения дигидропиридинового антагониста кальция фелодипина ЕЯ в отношении частоты и сроков достижения целевого АД и количество необходимых для этого препаратов.

3. Изучить активность компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ьри неосложненных гипертонических кризах и сопоставить с существующими клиническими классификациями.

4. Изучить эффективность и безопасность (с использованием бифункционального мониторирования АД и ЭКГ у пациентов с ИБС) бета-альфа-адреноблокатора карведилола для купирования неосложненного гипертонического криза и разработать схему его применения.

5. Изучить возможности регистрации АД с применением электронных приборов с функцией запоминания результатов измерений для оценки эффективности и безопасности коррекции АД в стационаре.

Научная новизна.

Показано, что среди причин госпитализации по поводу АГ доминируют (77,1%) случаи неконтролируемой АГ на фоне нерегулярной антигипертензивной терапии (48%). На неосложненные гипертонические кризы приходится 14,4%, на осложненные — 2,5% всех госпитализаций пациентов с АГ.

С использованием метода пролонгированной инкубации плазмы по I Laragh продемонстрировано, что неосложненный гипертонический криз в 40% случаев характеризуется высокой (>6,5 нг/мл/час) активностью ренина плазмы, при этом пропорция таких пациентов сопоставима при гипертонических кризах 1 (гиперкинетический) и 2 (гипокинетический) типа.

Показано, что карведилол 12,5 мг внутрь однократно или 12,5 мг двукратно с интервалом 1ч позволяет купировать гипертонический криз в 98% случаев. Эффективность и безопасность препарата не зависит от клинического типа криза и активности ренина плазмы.

С использованием бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ показана безопасность применения карведилола для купирования гипертонического криза у больных с ИБС.

В рандомизированном сравнительном исследовании продемонстрирована возможность оптимизации лекарственной нагрузки у госпитализированных пациентов с АГ и сопутствующей патологией при использовании дигидропиридинового антагониста кальция фелодипина ЕК 5−10 мг в сутки.

С использованием самоконтроля АД описан феномен скрытой недостаточлой эффективности антигипертензивной терапии в условиях стационара, которая наблюдается у 63,3% больных, достигших целевого АД.

Учет данных самоконтроля АД при коррекции антигипертензивной терапии в условиях стационара приводит к более частой коррекции режима лечения, позволяет достигать более низкого уровня АД и уменьшает частоту скрытой недостаточной эффективности лечения.

Практическая значимость.

Проведено исследование структуры причин госпитализаций по поводу АГ в скоропомощном стационаре.

В виду высокой активности ренина плазмы у 40% больных с неосложненным ГК для их купирования следует с осторожностью применять препараты с выраженным потенциальным эффектом в отношении этой системы (диуретики, ингибиторы АПФ).

Показана эффективность и безопасность перорального назначения карведилола в дозе 12,5 мг однократно или двукратно с интервалом 1 час для купирования неосложненных гипертонических кризов независимо от их клинического типа и активности ренина плазмы.

Использование дигидропиридинового антагониста кальция фелодипина ЕЯ позволяет оптимизировать лекарственную нагрузку у госпитализированных пациентов с АГ и сопутствующей патологией.

Выполнение самоконтроля АД во время госпитализации позволяет выявлять случаи скрытой недостаточной эффективности антигипертензивной терапии.

Учет данных самоконтроля АД при коррекции антигипертензивной терапии в условиях стационара способствует более тщательному подбору режима лечения и улучшению качества контроля АД при выписке.

Внедрение в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику терапевтических и кардиологических отделений ГКБ№- 64.

Апробация работы состоялась 17.04.2006 г. на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры факультетской терапии Российского университета дружбы народов, ГКБ № 64.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Полсжения, выносимые на защиту.

77,1% госпитализаций по поводу АГ связаны с неконтролируемой АГ высокой степени на фоне нерегулярной антигипертензивной терапии, 14,4% -неосложненным гипертоническим кризом, 2,5% - осложненным гипертоническим кризом.

Неосложненный гипертонический криз характеризуется высокой активностью ренина плазмы (>6,5 нг/мл/час) в 40% случаев. Пропорция пациентов с высокой активностью ренина плазмы сопоставима при различных клинических вариантах гипертонической криза.

Карведилол 12,5 мг однократно внутрь или двукратно с интервалом 1 час позволяет купировать гипертонический криз в 98% случаев. Эффективность препарата не зависит от клинического типа криза и активности ренина плазмы. Применение карведилола безопасно для купирования гипертонического криза у больных с ИБС.

У госпитализированных больных гипертонической болезнью с сопутствующими заболеваниями терапия с включением дигидропиридинового антагониста кальция фелодипина ЕЫ позволяет оптимизировать лекарственную нагрузку.

Выполнение самоконтроля АД во время госпитализации позволяет выявлять случаи скрытой недостаточной эффективности антигипертензивной терапии. Учет результатов самоконтроля АД позволяет более тщательно подбирать режим антигипертензивной терапии и улучшать качество контроля АД.

выводы.

1. Среди причин госпитализации по поводу АГ доминируют (77,1%) случаи неконтролируемой АГ высокой степени на фоне нерегулярной антигипертензивной терапии (48%). В 20% случаев поводом для госпитализации является гипертонический криз, на неосложненные гипертонические кризы приходится 14,4% госпитализаций.

2. В 42% случаев неосложненного гипертонического криза клиническая картина соответствует 1 типу. Больные с гипертоническим кризом 1 типа по сравнению с больными с гипертоническим кризом 2 типа характеризуются более молодым возрастом, меньшей длительностью АГ и меньшей частотой ассоциированных клинических состоянии.

3. Неосложненный гипертонический криз в 40% случаев характеризуется высокой активностью ренина плазмы. Пропорция пациентов с высокой АРП сопоставима при различных клинических вариантах гипертонической криза (47% при гипертоническом кризе 1 типа и 31% при гипертоническом кризе 2 типа).

4. Карведилол эффективен и безопасен для купирования гипертонического криза независимо от клинического типа и активности ренина плазмы. У 63,3% больных эффективной дозой карведилола для купирования гипертонического криза является 25 мг в 2 приема, у 30% эффективен однократный прием 12,5 мг.

5. У госпитализированных больных ГБ с сопутсвующими заболеваниями терапия с включением дигидропирдинового антагониста кальция фелодипина ЕЯ позволяет уменьшить лекарственную нагрузку, снижает потребность в нитратах короткого и пролонгированного действия у пациентов со стабильной стенокардией, сокращает сроки достижения целевого АД, сопровождается более стабгльными антигипертенизвным эффектом при самоконтроле АД.

6. Выполнение самоконтроля АД во время госпитализации позволяет выявлять случаи скрытой недостаточной эффективности антигипертензивной терапии Частота скрытой неэффективности лечения у пациентов с АГ и множественной сопутствующей патологией составляет 63,3%, достигших целевого клинического АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе препарата для купирования неосложненного гипертонического криза следует учитывать, что неосложненный гипертонический криз у больных гипертонической болезнью характеризуется нормальной или высокой активностью ренина плазмы. Высокая активность ренина плазмы потенциально создает предпосылки для резкого снижения АД при применении препаратов, блокирующих РАС, с целью купирования ГК.

2. Бета-альфа-адреноблокатор карведилол рекомендован для купирования неосложНенного гипертонического криза вне зависимости от типа криза и уровня АРП. Рекомендуемая начальная доза препарата 12,5 мг с последующим повторным назначением через 1ч.

3. Дигидропиридновый антагонист кальция фелодипин ЕЯ 5−10 мг рекомендуется для включения в состав комбинированной антигипертензивной терапии в период госпитализации у пациентов с сочетанной патологией.

4. Для уточнения состояния контроля АД в период госпитализации в утренние часы до приема антигипертензивных препаратов целесообразно выполнение самоконтроля АД с использованием валидированных осциллометрических автоматических аппаратов с функцией запоминания результатов измерений.