Инфаркт миокарда у женщин. 
Особенности клиники и реабилитации

В экономически развитых странах ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности, острый инфаркт миокарда (ИМ), является одной из главных причин смертности женского населения. Так, в США от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) ежегодно умирает 500 ООО женщин, что примерно соответствует одной смерти в минуту [84]. При этом по данным отечественных и зарубежных авторов, уровень ССЗ в течение последних 20 лет у мужчин снижается, а у женщин устойчиво повышается [46, 65]. В связи с этим в последнее время все более значимым признается повышенный риск ССЗ именно у женщин [259].

Однако значимость основных факторов риска (ФР) [172], особенности клинического течения ИМ, возможности диагностики и эффективность коронароактивной и реваскуляризационной терапии, программа реабилитационных мероприятий обсуждаются преимущественно для мужской популяции [31, 73, 76, 93, 135, 155].

В исследовании R.F. Redberg (2005) [208, 209] было показано, что женщины «предстают» перед врачами с клиникой ИБС на 10 лет позже. При развитии ИМ женщины поступают в кардиологические стационары позже мужчин, что, возможно, связано с поздней обращаемостью, трудностями диагностики (часто встречаются атипичные формы течения ИБС) [31, 67, 163] и отсутствием настороженности врачей в отношении развития ИБС у женщин [198, 206].

Существуют половые различия и в смертности при остром инфаркте миокарда: госпитальная смертность у женщин с ИМ практически в 2 раза превышает таковую у мужчин [67, 195]. В основном разница в смертности связана с возрастом [48, 130] и некоторыми другими неблагоприятными факторами, в частности, с тем, что мужчины и женщины получают различную медицинскую помощь [139, 206]. Известно, что у женщин ИБС манифестирует в старшем возрасте, что приводит к появлению так называемого феномена «ажеизма» (дискриминация по возрасту). Этот феномен заключается в том, что в некоторых клиниках искусственно выделяют верхний возрастной предел, отрицающий наличие какой-либо пользы от проведения прямой и непрямой реваскуляризационной терапии. Однако показано, что тромболитическая терапия (ТЛТ) у пожилых мужчин и женщин так же эффективно снижает смертность, как и у лиц молодого и среднего возраста [29, 56]. Кроме того, следует отметить, что инвазивные процедуры в целом реже проводятся женщинам [102], что опять-таки связано с поздними сроками обращения за медицинской помощью и трудностями диагностики [207]. После коронаровентрикулографии (КВГ) женщины реже, чем мужчины, направляются на аорто-коронарное шунтирование (АКШ) [6, 221], хотя данные многих исследований свидетельствуют, что женский пол не является прогностическим признаком большей смертности от АКШ, если при этом учитываются клинические и ангиографические факторы риска [33, 263].

Кроме того, при планировании и проведении реабилитационных программ для женщин, перенесших острые формы ИБС, не обсуждаются психоэмоциональные факторы, значимость которых определена для мужчин и до сих пор вызывает сомнения применительно к женщинам [249]. Вместе с тем учет данного фактора, возможно, позволит объяснить существующие различия в клинической характеристике больных ИБС разного пола, повысить эффективность диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Также необходимо отметить, что специфичность и значимость профилактических и реабилитационных мероприятий для женщин практически не обсуждается в отечественной литературе, тогда как этот вопрос в последнее время дискутируется среди врачей зарубежных стран.

В последние годы увеличилось число женщин, которые принимают участие в клинических рандомизированных исследованиях, посвященных оценке эффективности профилактики ССЗ. В ходе исследованиях WHI и HERS [141, 217] неожиданно было выявлено неблагоприятное влияние комбинированной заместительной гормональной терапии на частоту развития ССЗ у женщин. Это еще раз подчеркивает важность критического подхода к традиционным представлениям и использования научно обоснованных данных при разработке мероприятий, направленных на первичную и вторичную профилактику ССЗ.

Таким образом, несмотря на высокую заболеваемость и смертность от ИБС среди женщин, половые особенности течения инфаркта миокарда, терапии и реабилитации мало изучены.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценить клинические и психофизиологические особенности женщин с острым инфарктом миокарда, а также сравнить эффективность поведенческих программ реабилитации у пациентов с острым инфарктом миокарда разного пола.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценка частоты и выраженности основных факторов сердечнососудистого риска у женщин с инфарктом миокарда.

2. Изучение особенностей клинического течения острого инфаркта миокарда у женщин.

3. Выявление особенностей ведения женщин с острым инфарктом миокарда (сроки госпитализации, объем диагностических и лечебных процедур).

4. Уточнение взаимосвязи клинического и психологического статусов женщин в подостром периоде и через год после перенесенного острого инфаркта миокарда, оценка прогностической ценности психофизиологических параметров в отношении риска развития неблагоприятного исхода.

5. Сравнение эффективности «поведенческой» реабилитационной программы (Коронарный клуб) у мужчин и женщин с острым инфарктом миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые представлен комплексный анализ основных различий в клинической характеристике пациентов с ИМ мужского и женского пола. Доказано, что течение ИМ без зубца Q у пациентов разного пола не различается. Вместе с тем инфаркт миокарда с зубцом Q у женщин, в целом, характеризуется более тяжелым течением, чем у мужчин, что обусловлено, преимущественно, возрастным аспектом, так как после проведения стандартизации по возрасту выявляется более тяжелое течение ИМ у мужчин и более высокая госпитальная смертность. Кроме того, доказано, что женщины с ИМ вне зависимости от возраста позже поступают в стационар и получают неполный комплекс диагностических и лечебных процедур, в том числе инвазивных, в сравнении с мужчинами.

Впервые обосновано наиболее оптимальное сочетание психофизиологических личностных характеристик у женщин с ИМ для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятных исходов. Так, показана связь наличия депрессии, повышенного уровня тревожности, в том числе личностной и реактивной, как с наличием осложнений в остром периоде ИМ, так и с последующим в течение года неблагоприятным течением заболевания. Наличие у женщин в подостром периоде ИМ депрессии, выявленной шкалами Балашовой и Бека, высокой личностной тревожности и низкой фракции выброса левого желудочка (ФВ < 40%) в 95,6% свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Впервые показано, что наличие у женщин в подостром периоде ИМ депрессивного синдрома, повышает риск развития летального исхода в 22 раза по сравнению с пациентками без депрессии.

Впервые доказана высокая эффективность у женщин с острым инфарктом миокарда программы «поведенческой» реабилитации, включенной в комплекс реабилитационных мероприятий. Доказано, что использование трехмесячной программы «поведенческой реабилитации» у женщин позволяет улучшить клиническое течение постинфарктного периода и скорригировать поведенческие факторы риска как по сравнению с женщинами, не получавшими подобной реабилитации, так и по сравнению с мужчинами, подвергшимися идентичной реабилитации.

Продемонстрирована также высокая эффективность предложенной комплексной реабилитационной программы в отношении оптимизации психоэмоционального статуса больных ИМ разного пола в течение года. При этом, несмотря на то, что женщины группы воздействия интенсивнее реагировали на проводимые мероприятия и меняли свой психологический статус, психологический профиль женщин на годовом этапе остался все же менее благоприятным, чем у мужчин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что в нем обоснованы половые различия в клинической характеристике пациентов с инфарктом миокарда.

В настоящем исследовании научно обосновано применение набора диагностических психологических тестов (шкалы депрессии Балашовой, Бека, личностной и реактивной тревожности Спилбергера — Ханина, госпитальной шкалы для определения депрессии и тревожности (HADS), метода определения биологического возраста В. П. Войтенко с соавторами) у больныхженщин с ИМ для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода. Включение в комплекс диагностических мероприятий определения таких показателей, как уровень депрессии, выявленной шкалами Балашовой и Бека, и личностной тревожности в подостром периоде ИМ позволит определить благоприятный годовой прогноз с 84,8% вероятностью.

Разработана комплексная реабилитационная программа для больных ИМ женского пола, включающая психологическое воздействие и мероприятия по модификации поведенческих факторов риска, позволяющая оптимизировать прогноз и улучшать качество жизни женщин, перенесших инфаркт миокарда.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У пациентов с инфарктом миокарда существуют половые различия в возрастной структуре, в частоте развития осложнений в госпитальном периоде, в наличии и выраженности основных факторов сердечнососудистого риска и полноте лечебно-диагностических мероприятий.

2. Течение инфаркта миокарда у женщин по сравнению с мужчинами чаще ассоциируется с развитием психоэмоциональных нарушений: депрессии, тревожности, в том числе личностной и реактивной. При этом выраженность этих нарушений выше у женщин с осложненным течением инфаркта миокарда. Выявление в госпитальном периоде у женщин депрессии и высокой личностной тревожности сопряжено с высокой вероятностью развития неблагоприятного исхода в течение года после инфаркта миокарда.

3. Включение в схему постинфарктной реабилитации «поведенческой» программы (Коронарный клуб) как у женщин, так и у мужчин, позволяет уменьшить частоту развития осложнений, выраженность основных факторов сердечно-сосудистого риска и оптимизировать психоэмоциональный статус.

ВЫВОДЫ.

1. У женщин с инфарктом миокарда как до, так и после стандартизации по возрасту, выявляется большая, чем у мужчин, распространенность факторов сердечно-сосудистого риска, в том числе ожирения, отягощенной наследственности по ИБС и артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, и ассоциированных заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, перенесенного ОНМК). Средний возраст мужчин с ИМ составляет 55,6+0,5 лет, наибольшее количество мужчин (31,5%) с ИМ приходится на возрастной период от 40 до 50 леттогда как средний возраст женщин с инфарктом миокарда составляет 67,3±0,5, наибольшее количество (42,5%) женщин с ИМ приходится на возрастной период от 70 до 80 лет.

2. При инфаркте миокарда с зубцом Q после проведения стандартизации по возрасту выявлена меньшая частота осложнений госпитального периода (желудочковые нарушения ритма, острая сердечная недостаточность, летальный исход) у женщин по сравнению с мужчинами. Течение инфаркта миокарда без зубца Q у пациентов разного пола не различается.

3. В течение госпитального периода инфаркта миокарда женщинам по сравнению с мужчинами независимо от возрастного фактора в 2 раза реже проводили оценку липидного профиля, в 3 раза реже — суточное мониторирование ЭКГ, в 5 раз реже — ранний нагрузочный тест. В течение годового периода наблюдения женщинам в 12 раз реже проводили инвазивные диагностические процедуры. На госпитальном этапе женщины в 1,5 раза реже принимали статины.

4. Вне зависимости от используемой шкалы балл депрессии и тревожности у женщин были выше, чем у мужчин как в подостром периоде заболевания, так и через год. Увеличение тяжести течения госпитального периода (развитие сердечной, коронарной недостаточности и рецидивов ИМ) ассоциировалось у женщин повышением балла тревожности и депрессии (шкала Балашовой, HADS, личностная тревожность). Через год после перенесенного инфаркта миокарда наличие сердечной недостаточности, повторного ИМ, госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий, ассоциировалось у женщин с увеличением балла депрессии (шкалы Балашовой, HADS).

5. Из всех предлагаемых критериев наиболее высокой чувствительностью (90,5%) в отношении развития неблагоприятного исхода обладает личностная тревожность, наиболее высокой специфичностью — определение биологического возраста, депрессия, определяемая по шкале Балашовой, и реактивная тревожность (82,6%, 78,3% и 76,1%, соответственно). Так, риск развития летального исхода у пациенток с инфарктом миокарда, у которых в подостром периоде ИМ регистрировалась депрессия по шкале Балашовой, в 22 раза больше, чем у пациенток без депрессии. Сочетание неблагоприятных психологических характеристик повышает эффективность прогнозирования: наличие депрессии по шкалам Балашовой и Бека, высокой личностнои тревожности и низкой ФВ (ФВ < 40%) в подостром периоде ИМ с 95,6% вероятностью свидетельствует о неблагоприятном годовом прогнозе.

6. Применение поведенческой программы реабилитации у женщин в постинфарктном периоде более эффективно, чем у мужчин: помимо уменьшения депрессии, тревожности, в том числе личностной и реактивной, выраженности коронарного поведения, А и улучшения качества жизни снижается риск развития неблагоприятных исходов (недостаточности кровообращения выше I ФК (NYHA) более, чем на 50%, числа эпизодов нестабильной стенокардии — в 2 раза, повторных ИМ — в 6 раз, госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий — в 4 раза и летальных исходов — в 6,5 раз), тогда как у мужчин снижается риск развития лишь высокого функционального класса стенокардии и повторных госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью выявления среди женщин с инфарктом миокарда группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода целесообразно в ранние сроки заболевания учитывать наличие депрессивного синдрома (по шкалам депрессии Балашовой и Бека) и высокого уровня личностной тревожности (по шкале Спилбергера — Ханина).

2. С целью оптимизации течения ИМ и улучшения прогноза необходимо включение как мужчин, так и женщин с инфарктом миокарда в комплексную программу реабилитации с использованием психологической коррекции и модификацией поведенческих факторов риска.