Реабилитация людей с тотальной глухотой

кохлеарный имплант медицинский Реабилитация людей с тотальной глухотой и глубокой степенью тугоухости является сложной задачей ввиду отсутствия действенных методов лечения и низкой эффективности от использования обычных слуховых аппаратов большинства таких больных. В настоящее время в качестве одного из наиболее перспективных направлений реабилитации людей с нарушениями слуха и прежде всего детей с большими потерями слуха и их интеграции в среду слышащих можно рассматривать кохлеарную имплантацию.

Очень долгое время люди страдавшие глухотой были обречены на жизнь в мире тишины. Но теперь они могут слышать и даже самые тихие звуки и всё это благодаря кохлеарной имплантации. Эта операция даёт возможность деткам, прооперированным до двух лет развиваться как нормальнослышащие дети, а затем полностью интегрироваться в общество слышащих людей. Имплантация глухого ребёнка создаёт условия для того, чтобы он научился говорить и понимать речь. Кроме того, кохлеарная имплантация возвращает слух оглохшим людям, помогает вернуться к учёбе, к работе, к прежней обычной жизни. И сейчас уже ни у кого не может возникнуть сомнений, что кохлеарная имплантация является пока самым эффективным методом реабилитации глухих взрослых и детей.

Сейчас уже более 200 тысяч людей кохлеарно имплантированы и их число растёт с каждым днём и всё больше специалистов узнают о кохлеарной имплантации, а главное и самих пациентов.

Итак, в чём же суть кохлеарного импланитирования? Слово «кохлеарная» имеет латинское происхождение от «cochlear» (улитка). Это орган слуха, находящийся во внутреннем ухе и в котором находятся специальные рецепторные волосковые клетки, воспринимающие звуковые волны и преобразующие их в нервные импульсы, которые передают слуховую информацию по слуховому нерву в мозг, где возникают слуховые ощущения. У глухого человека звуковая информация не поступает в мозг и человек не слышит, потому что у него погибли рецепторные клетки в улитке.

Такому человеку может помочь кохлеарная имплантация — хирургическая операция при которой во внутренне ухо, в улитку вводят систему электродов, которая обеспечивает восприятие звуков и речи путём стимуляции слухового нерва электрическими импульсами.

Если раньше кохлеарная имплантация производилась преимущественно взрослым и детям, потерявшим слух после овладения речью, то в настоящее время значительное число таких пациентов составляют дети с врождённой глухотой. Кохлеарная имплантация проводится во всё более раннем возрасте, и уже имеется опыт имплантации у детей в возрасте до года. Известно, что хорошие результаты реабилитации глухих детей могут быть достигнуты и при раннем слухопротезировании обычным слуховым аппаратом с применением адекватных сурдопедагогических методик. Однако кохлеарный имплант обеспечивает принципиально новые возможности слухового восприятия благодаря тому, что даёт возможность услышать те звуковые частоты, которые не могут быть услышаны с помощью обычного слухового аппарата. Это объясняется тем, что слуховой аппарат просто усиливает звуки. Если волосковые клетки погибли, то (обычно в высокочастотном диапазоне) усиленный слуховым аппаратом звук не может быть воспринят мозгом. Кохлеарный имплант обеспечивает стимуляцию непосредственно слухового нерва во всём частотном диапазоне. Сегодня большинство специалистов считают, что кохлеарную имплантацию у детей желательно проводить до 2−3 лет, поскольку звуковая стимуляция, передаваемая имплантом, обеспечивает формирование межнейронных связей в центральных отделах слуховой системы, что необходимо для слухоречевого развития.

Ощущения при стимуляции органов слуха у здоровых людей исследовались ещё в XVIII веке и продолжали до ХХ века многими учёными, в том числе и отечественными. Было установлено, что в зависимости от характера стимуляции, у человека возникают ощущения шипения, стука, звона и т. д. Материалы этих исследований были положены в основу идеи о создании кохлеарного электрического протеза для глухих людей.

С появлением биоматериалов, которые при имплантации во внутренне ухо не отторгались организмом человека, началось развитие кохлеарных имплантов. Началось всё с громоздких аппаратов, которые человек не мог носить сам, нужно было приходить в лабораторию и слушать. Затем в 1957 году во Франции была имплантирована первая переносная система кохлеарного импланта пациенту доктора Charles Еyries. Она была очень простой, одноэлектродной (одноканальной), передавала информацию о наличии звука, но с её помощью человек мог лучше понимать речь, читая с губ.

Кохлеарную имплантацию осуществляют в 3 этапа:

комплексное диагностическое обследование и oтбор кандидатов на кохлеарную имплантацию;

хирургическая операция;

послеоперационная слухоречевая реабилитация пациентов.

В реализации этих этапов участвует большое количество специалистов разного профиля — хирурги-отоларингологи, аудиологи, сурдологи, сурдопедагоги, психоневрологи, психологи, логопеды и др.

Слухоречевая реабилитация после операции — самый долгий и трудоемкий этап кохлеарной имплантации, длительность и эффективность которого зависит от очень многих факторов, таких как возраст потери слуха и возраст имплантации. Длительность реабилитации у детей глухих с рождения составляет более 5 лет.

Как показывает опыт важнейшую роль в успешной реабилитации кохлеарно имплантированных детей играет организация этого процесса на месте. В центре кохлеарной имплантации происходит настройка процессора кохлеарного импланта, также первый интенсивный этап слухоречевой реабилитации. Кроме того проводятся регулярные консультации специалистов и родителей по различным проблемам, могущими возникнуть у пациентов.

Кохлеарная имплантация — это сравнительно новое, перспективное направление в науке. Этот уникальный метод активно разрабатывается, поскольку в настоящее время он является единственным эффективным способом для борьбы с тяжёлыми нарушениями слуха.

Целью моей работы являлось рассмотрение вопросов: что такое кохлеарная имплантация, как устроен этот механизм и для кого он предназначен.

Также я выделила следующие задачи:

1. Рассмотрение сущности кохлеарной имплантации и на чём основывается его действие;

2. Исследование истории метода кохлеарной имплантации и этапов его усовершенствования;

3. Выделение наиболее важных проблем, с которыми сталкиваются люди потерявшие слух, решает кохлеарная имплантация по сравнению со слуховым аппаратом;

4. Изучение устройства и принципа работы кохлеарного импланта;

5. Рассмотрение вопросов о показаниях и противопоказаниях к кохлеарному имплантированию;

6. Изучение методов диагностики пациентов;

7. Рассмотрение возможных направлений перспективного развития системы кохлеарного имплантирования.

1. Кохлеарная имплантация как метод слухопротезирования

1.1 Краткая история

Исследования ощущений при электрической стимуляции органа слуха у здоровых людей, а также людей с нарушением слуха проводились еще в XVIII веке и продолжались до XX века многими учеными, в том числе и отечественными (Вольта А. (1800), Бреннер Р. (1863), Волохов А. А. (1934), Андреев А. М. (1934) и другими). Было установлено, что у глухих людей и людей с нормальным слухом при этом возникают слуховые ощущения: звона, стука, шипения и др. в зависимости от характеристик стимуляции. Эти данные легли в основу идеи создания электрического кохлеарного протеза для глухих людей.

Развитие кохлеарного имплантирования стало интенсивней с появлением биоматериалов, при внедрении во внутреннее ухо которых организм человека не отторгал бы, а также разработкой электронных систем, способных преобразовывать звуковые сигналы в электрические стимулы, воспринимаемые слуховым нервом. Первые экспериментальные системы кохлеарного импланта стали появляться в XX веке в 50-х годах. Они были громоздкими, человек не мог их носить сам, а слушал только в лаборатории. Внешнее устройство присоединялась к внутренней имплантированной части с помощью проводов или разъемов, расположенных у пациента на голове.

Во Франции в 1957 году была имплантирована первая переносная система кохлеарного импланта пациенту доктора Charles Eyries. Она была одноканальной (одноэлектродной), очень простой и передавала информацию только о наличии звука, но с ее помощью человек мог значительно лучше понимать речь при чтении с губ.

В 80-х годах XX века появились коммерчески производимые системы кохлеарного импланта и важным этапом их развития было появление устройств, в которых внутренняя имплантированная часть не имела внешних выходов у пациента на голове.

Системы кохлеарной имплантации развивались в двух направлениях. Во-первых, продолжали совершенствоваться одноэлектродные системы кохлеарных имплантов. Около 200 человек в мире до сих пор их используют. Как правило, это позднооглохшие люди, которым имплнант значительно облегчает понимание речи на слух и при чтении с губ. Однако некоторые пациенты с помощью одноканальных систем способны понимать речь только на слух. Развитие и производство этих систем продолжалось до 90-х годов. Значительный вклад в развитие этих систем внесли учёные W. House (США) и G. Clark со своими коллегами из университета Мельбурна (Австралия), которые провели большое количество физиологических исследований слуховой системы.

Во-вторых, начали разрабатываться многоканальные (многоэлектродные) системы кохлеарного импланта. Эта идея основана на результатах исследований G. Bekesy (I960), доказавших, что базилярная мембрана улитки имеет тонотопическую организацию, т. е. разные части мембраны реагируют на звуки разных частот. Это означало, что с помощью нескольких электродов можно стимулировать различные участки слухового нерва и передавать дифференцированную информацию о частоте звуков в слуховую систему. В 1962 году W. House и J. Urban были первыми, кто пытался это сделать. Однако в то время не было технологий, которые позволили бы реализовать этот замысел. Он требовал сложной обработки речевого сигнала, мощных малогабаритных компьютеров. Поэтому учёные продолжили развитие одноканальных систем кохлеарной имплантации.

Разработка многоканальных систем была возобновлена в 70−80-х годах XX века в Австралии, Австрии, Франции, Швейцарии и Бельгии. В нескольких центрах были созданы первые экспериментальные модели многоканальных кохлеарных имплантов, которые стали основой современных систем.

В период с 1978 по 1979 год после многолетних исследований в области гистопатологии улитки и физиологии G. Clark и её коллеги имплантировали своих первых 3 взрослых пациентов 20-электродными системами кохлеарного импланта (с 10 активными электродами). С группой G. Clark начала сотрудничать австралийская компания «Cochlear», и в 1982 году ими была выпущена первая коммерческая многоканальная система кохлеарного импланта.

В 1975 году С. Chouard (Франция) опубликовал данные об имплантации 21 пациента 5−7-электродиыми системами в оболочке из тефлона, однако из-за начавшейся кожной инфекции через 6−18 месяцев системы пришлось удалить. В 1978 году С. Chouard разработал и имплантировал 22 пациентам новые 8−12-канальные модели кохлеарных имплантов.

В США разработка систем кохлеарного имплантирования проводилась в нескольких центрах — в Лос-Анджелесе, Станфорде, Сан-Франциско и Юте. Разработки R. Michelson, М. Merzenich, R. Schindler из Лос-Анджелеского университета легли в основу создания коммерческих систем КИ «Clarion», производимых фирмой «Advanced Bionics» (США).

В настоящее время 3 основные фирмы производят системы и процессоры кохлеарного импланта:

• фирма «Cochlear» (Австралия) — системы и процессоры «Nucleus 3″, „Nucleus“ Freedom», «Spectra 22», «SPrint», «ESPrit», «ESPrit 3G»;

• фирма «MED-EL» (Австрия) — системы и процессоры «Combi 40/40+», «Теmро+», «Pulsar», «Sonata», «Opus 1», «Opus 2»;

• фирма «Advanced Bionics» (США) — системы и процессоры «Harmony», «Auria», «Clarion 1», «Clarion 2», «Clarion С II», «Platinum», «Clarion Platinum».

На долю французской фирмы «МХМ» (система КИ «Digisonic») приходится менее 1% всех используемых кохлеарных имплантов.

В Советском Союзе также были попытки создания систем кохлеарного имплантирования. В Москве под руководством М. Р. Богомильского был изготовлен опытный образец, но его промышленное производство не было начато. В начале 90-х годов экспериментальные исследования по экстракохлеарной имплантации проводились в Киеве, однако разработки были прекращены в связи с распадом Советского Союза и прекращением финансирования.

В 1991 году в России в Москве в Научном центре аудиологии и слухопротезирования была проведена первая операция кохлеарной имплантации с серийно производимой австралийской системой кохлеарного импланта «Nucleus» (ныне фирма «Cochlear»). Затем после 6-летнего перерыва с 1997 года операции кохлеарной имплантации стали регулярно проводиться в Санкт-Петербурге и Москве с использованием систем кохлеарной имплантации фирм «MED-EL» («Combi 40/40+», процессоры «Тemро+», «Opus 1», «Opus 2», импланты «Pulsar», «Sonata») и «Cochlear» (импланты «Nucleus 3», «Nucleus Freedom»). В последние годы в России проводятся имплантации с системой «Harmony» фирмы «Advanced Bionics».

Уже более 1000 человек в России сейчас используют кохлеарные импланты. По статистике число операций в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи, где они проводятся с 1997 года, и если тогда в институте было проведено всего 3 операции, то уже в 2008 году, каждую неделю проводились 6−10 операций.

1.2 Сущность метода

Если слуховые рецепторы — волосковые клетки улитки — повреждены и не могут преобразовать звуковые колебания в электрические импульсы, которые воспринимает мозг, то это может сделать кохлеарный имплант. Его использование основано на том, что при сенсоневральной тугоухости наиболее часто поражены рецепторы улитки, в то время как волокна слухового нерва ещё долгое время остаются сохранными.

Кохлеарный имплант является разновидностью слухового протеза. Но он не просто усиливает звук как слуховой аппарат, а заменяет собой рецепторные клетки внутреннего уха и передает звуковую и речевую информацию с помощью слабых электрических сигналов прямо слуховому нерву. Кохлеарный имплант дает возможность воспринимать высокочастотные звуки, неслышимые людьми с большой потерей слуха даже с помощью мощных слуховых аппаратов. В процессе хирургической операции кохлеарной имплантации во внутреннее ухо пациента вводятся электроды, которые обеспечивают восприятие звуков с помошью электрической стимуляции слухового нерва.

Кохлеарная имплантация — это не только хирургическая операция. Она включает в себя систему мероприятий, которая включает 3 этапа:

1. диагностическое обследование перед операцией и отбор пациентов;

2. хирургическую операцию;

3. слухоречевую послеоперационную реабилитацию.

1.3 Перспективы развития метода

Фирмы-производители систем кохлеарных имплантов постоянно совершенствуют их, улучшая их различные параметры. Эти усовершенствования происходит в нескольких направлениях:

— уменьшение размеров импланта;

— создание полностью имплантируемых устройств;

— совершенствование стратегий обработки акустических сигналов;

— повышение разборчивости речи, передаваемой кохлеарным имплантом;

— улучшение восприятия музыки с его помощью;

— понижение энергопотребления;

— разработка модификаций электродов для имплантации при аномалии улитки или оссификации;

— совершенствование носителя электродов и их конструкции для улучшения качества передачи звуковых сигналов.

— разработка моделей кохлеарных имплантов, которые могут быть совмещены со слуховым аппаратом (электроакустическая коррекция);

— развитие объективных методов настройки процессора кохлеарного импланта;

— развитие бинауральной (двуушной) имплантации.

Первые экспериментальные модели кохлеарного импланта были такими большими и тяжелыми, что один человек даже не всегда мог поднять их. Первые коммерческие системы кохлеарного импланта по своим размерам приближались к карманному слуховому аппарату. Первая заушная модель кохлеарного появилась в 2003 году. Размеры и вес заушных моделей продолжают уменьшаться, и сегодня существуют модели кохлеарных имплантов для детей у которых надеваемая на ухо ребенка часть весит 2 г.

Ведутся разработки модели кохлеарного импланта, которая будет полностью имплантирована. Основная проблема её создания связана с отсутствием элементов питания, могущие обеспечивать его работу.

Улучшение разборчивости речи, воспринимаемой с помощью многоканальных кохлеарных имплантов, прежде всего определяется стратегией обработки сигналов. В первых моделях КИ со стратегией выделения речевых признаков разборчивость речи составляла 30%. Современные системы кохлеарных имплантов с быстрыми стратегиями обработки, которые передают информацию о тонкой временной структуре речи, позволяют достигать 80−95% разборчивости. В настоящее время все ведущие производители в своих моделях используют быстрые стратегии обработки или сходные с ними. Совершенствование этой стратегии в системах «Opus-2» (фирма «MED-EL») и «Harmony» (фирма «Advanced Bionics») позволило улучшить качество передачи музыки и приблизить к ее естественному восприятию у пациентов.

Созданы различные модификации носителя электродов (укороченный, расщепленный), которые предназначенны для людей с частичной оссификацией или аномалией улитки, потому что им невозможно ввести электродный носитель стандартной длины.

Также укороченный электродный носитель используется для имплантации людей, у которых хорошие остатки слуха в диапазоне низких частот. При этом кохлеарный имплант передает звуковую информацию высоких частот, а низкочастотную часть информации человек воспринимает ухом или с помощью слухового аппарата на этом или противоположном ухе. Исследования показали, что у человека при этом достигается значительно более высокая разборчивость и естественность звучания воспринимаемой речи. Для таких пациентов разработана специальная модель системы кохлеарного импланта «Duet» («MED-EL», Австрия), которая объединяет в одном устройстве кохлеарный имплант и слуховой аппарат.

2. Системы кохлеарного имплантирования

2.1 Устройство и принцип работы кохлеарного импланта

Современные модели систем кохлеарного импланта производства разных фирм при технических отличиях имеют сходную конструкцию: он состоит из двух основных частей — имплантируемой (внутренней) и наружной.

Имплантируемая часть содержит приемник, цепочку или решетку активных электродов (от 8 до 22) и референтный электрод. Она является автономной и не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и каких-либо других деталей, которые требуют замены. Корпус приемника может быть изготовлен из титана или керамики в зависимости от модели.

Наружная часть кохлеарного импланта состоит из микрофона и речевого процессора, которые размещаются в корпусе, похожем на заушный (в старых моделях — карманный) слуховой аппарат, а также радиопередатчика. В моделях для маленьких детей микрофон расположен в корпусе-клипсе, который прикрепляется к одежде. В кохлеарных имплантах обычно используются направленные микрофоны, которые обеспечивают лучшую разборчивость речи в условиях шума.

Радиопередатчик притягивается к имплантированной части через кожу с помощью магнита. Он носится за ухом под волосами. В некоторых моделях кохлеарного импланта предусмотрена возможность извлечения магнита. Это бывает необходимо для проведения ядерно-магнитной томографии. Последние модели кохлеарного импланта позволяют проводить эти обследования без извлечения магнита (в разных моделях допускается использование сигналов разного уровня).

Речевой процессор является главной и самой сложной наружной частью кохлеарного импланта. Он представляет собой специализированный компьютер малых размеров.

На наружном корпусе кохлеарного импланта есть регуляторы, которые позволяют регулировать громкость звуков, выбирать программу их обработки и др. Там также имеются специальные индикаторы, которые контролируют работу кохлеарного импланта, в том числе индикатор разрядки батарей (обычно световой и звуковой). Кроме того, к нему можно подключить различные внешние устройства, например телевизор, телефон, FM-системы и др. В последних моделях систем кохлеарной имплантации регуляторы располагаются на выносном пульте, это позволило уменьшить размер и вес внешней части, расположенной на ухе. К тому же, это облегчает пациенту управление регуляторами, а у детей исключает возможность их случайного переключения.

Для работы кохлеарный имплант нуждается в электрическом питании. Источником питания служат перезаряжаемые аккумуляторы или одноразовые батареи. Карманные модели кохлеарных имплантов снабжены аккумуляторами. Модели в виде заушины используют одноразовые батареи и / или аккумуляторы. Есть модели кохлеарных имплантов, в которых одноразовые батареи и аккумуляторы располагаются в выносном блоке. Питания одноразовых батарей хватает на 1−5 дней работы кохлеарного импланта в зависимости от модели и типа батарей. Поэтому некоторые пациенты, имеющие модель импланта в виде заушины, из экономии энергии предпочитают использовать перезаряжаемые аккумуляторы, которые расположены в выносном блоке.

Внутренняя (имплантированная) часть кохлеарного импланта предназначена для пожизненного использования и не требует замены в том числе с ростом ребенка, потому что к моменту рождения внутреннее ухо у него сформировано и больше не растет.

Схема работы кохлеарного импланта:

— Сначала звуки воспринимает микрофон.

— Затем сигнал от микрофона поступает к речевому процессору,

— В речевом процессоре весь спектр звукового сигнала с помощью фильтра делится на частотные полосы в соответствии с числом электродов. Затем в каждом канале производится обработка сигналов и преобразование сигналов в последовательность электрических импульсов.

— Закодированный сигнал передается по кабелю в радиопередатчик.

— Радиопередатчик передает закодированный сигнал в виде радиосигналов через кожу головы к приемнику под кожей.

— Имплантированный приемник декодирует сигнал и посылает его в виде последовательности электрических импульсов на электроды в улитке.

— Затем слабые электрические импульсы, передаваемые электродами, стимулируют слуховой нерв. Разные части нерва стимулируются разными электродами в соответствии с частотой звука. Электроды в начальной части передают информацию о низкочастотных звуках в апикальную часть улитки. Электроды, расположенные ближе к приемнику, передают информацию о высокочастотных звуках в базальную часть улитки. При этом соблюдается принцип тонотопической организации улитки и слуховой системы в целом. Далее слуховой нерв передает нервные импульсы мозгу, который воспринимает их как звуки.

2.2 Характеристики кохлеарного импланта

Основными характеристиками систем кохлеарной имплантации являются:

• количество электродов и расстояние между ними;

• скорость стимуляции;

• вид стимуляции (бино-, монополярная и др.);

• способ преобразования речевых сигналов в электрические импульсы (стратегия кодирования).

В некоторой степени эти характеристики взаимосвязаны.

Современные модели кохлеарных имплантов имеют от 8 до 24 электродов, но не все из них могут быть активированы у данного пациента по разными причинами. Кроме того, число реально активных электродов в каждый момент времени зависит от стратегии кодирования. Каждый электрод передает информацию об определенном диапазоне частот звуковых сигналов. Число электродов и их расположение определяют частотный диапазон сигналов, передаваемых кохлеарным имплантом. В разных системах он составляет от 300−5500 Гц до 180−10 000 Гц. Исследования показали, что для передачи речевого сигнала достаточно 8−12 электродов (каналов).

Разборчивость речи в существенной мере зависит от способа преобразования речевых сигналов в электрические импульсы (стратегии кодирования). В системах КИ используются следующие стратегии кодирования сигналов:

• аналоговые стратегии;

• стратегии выделения речевых признаков;

• SPEAK-стратегия (стратегия выделении спектральных максимумов);

• CIS-стратегия (непрерывная чередующаяся);

• АСЕ-стратегия.

При аналоговой стратегии серии полосовых фильтров перекрывает весь спектральный диапазон речевых сигналов, и детальное спектральное описание передается через соответствующий фильтр на связанный с ним электрод без предварительного деления каких-либо специфических признаков сигналов. Сегмент речи проходит через каждый полосовой фильтр и в зависимости от частот, содержащихся в сегменте, при достижении определенной амплитуды сигнала активируются соответствующие электроды.

Стратегия выделения речевых признаков основана на выделении определенных акустических характеристик речевых сигналов, котрые являются коррелятами лингвистической информации. Так, например, частота основного тона (F0) и ее колебания передают над — сегментную информацию — о фонетическом признаке звонкости-глухости. Дифференциальными признаками гласных являются положения спектральных максимумов или формантных частот F1 и F2. Эти признаки усиливаются с помощью полосовой фильтрации и передаются на соответствующие электроды. При этом одновременно активируется не более 4 электродов.

При использовании SPEAK-стратегии, основанной также на выделении спектральных максимумов, электроды активируются в зависимости от того, какие фильтры получают сигнал выше порогового уровня, а также от заданных порогового и максимального комфортного уровня. Количество одновременно активируемых электродов при данной стратегии меняется от 3 до 10. Две названные стратегии используются в кохлеарном импланте «Nucleus-22/24». Эта стратегия является смешанной, при этом усиливаются отдельные признаки сигналов и передается информация об изменениях их огибающей, что, как показали эксперименты, обеспечивает лучшее качество передаваемой речи по сравнению со стратегией выделения речевых признаков.

SPEAK-стратегия кодирования хорошо передает информацию о гласных звуках речи, но плохо передает информацию о быстрых изменениях в речевом сигнале и его временной структуре, что очень важно для различения согласных фонем. Показано, что при распознавании речевых сигналов человек использует анализ как спектральной, так и временной структуры этих сигналов. Причем в условиях искажений распознавание речи, которое основано на анализе временной структуры, оказывается более эффективным. Поэтому в кохлеарной имплантации последнего поколения применяется непрерывная чередующаяся стратегия быстрого кодирования (CIS-стратегия). Её основным принципом является стимуляция всех электродов за каждый цикл, но не одновременно, что обеспечивает максимальную частоту стимуляция слухового нерва до 83 000 ими/с. При этом передаются спектральные и временные характеристики речевых сигналов, в том числе информация о переходных процессах и огибающей сигналов. Это обеспечивает значительно более качественную передачу как сегментных (фонемы), так и надсегментных (интонационно-ритмических) характеристик речи. CIS-стратегия используется в кохлеарных имплантах «Combi 40/40+», «Теmро+», «Opus 1», «Opus 2» («MED-EL», Австрия), процессорах «ESPrit 3G», «Nucleus Freedom» («Cochlear», Австралия). В системах кохлеарных имплантов «Auria», «Harmony» («Advanced Bionics», США) используются стратегии HiRes^R, HiRes^RFidelity 120™, подобные CIS-стратегии.

АСЕ-стратегия объединяет SPEAKи CIS-стратегии. Эта стратегия используется в процессорах «ESPrit 3G», «Nucleus Freedom» («Cochlear», Австралия).

В некоторых системах кохлеарных имплантов есть возможность использовать разные стратегии кодирования (КИ «Nucleus-22/24», «Freedom», фирма «Cochlear»). Исследования показали, что, несмотря на очевидное преимущество быстрой стратегии кодирования, часть пациентов, которые использовали SPEAK, при переходе на новые модели процессоров кохлеарных имплантов, позволяющих использовать более совершенные быстрые стратегии, предпочитали продолжать пользоваться SPEAK-стратегией. Это показывает, какую важную роль играют мозговые процессы при обработке речи, передаваемой кохлеарным имплантом.

Модели кохлеарных имплантов разных производителей отличаются числом электродов, стратегиями обработки речевых сигналов и рядом других технических деталей. Количество электродов и стратегии обработки речевых сигналов являются основными его характеристиками, определяющими разборчивость речи, воспринимаемой с помощью кохлеарного импланта.

3. Отбор кандидатов на операцию

3.1 Диагностическое медицинское обследование

Перед операцией каждый пациент проходит в Центре кохлеарной имплантации диагностическое обследование, которое занимает 3−7 дней. Это обследование может быть проведено по направлению Комитета здравоохранения того региона, где пациент проживает или по инициативе самого пациента или его родственников. Для комплексного обследования важно, чтобы пациент имел подробную выписку из истории болезни, данные аудиологических, клинических, рентгенологических, лабораторных и других соответствующих исследований, проводимых ранее, в том числе и в последние 1−3 месяца. Для детей важно предоставить подробную психолого-педагогическую характеристику ребенка. В ней отмечаются навыки, которыми овладел ребенок, особенности слухового восприятия, речи, эмоционально-волевой сферы, участие родителей в обучении ребенка и др. Для решения вопроса об эффективности слухопротезирования традиционными слуховыми аппаратами пациент должен иметь оптимально подобранный слуховой аппарат (СА) с опытом постоянного ношения 1−6 мес. (в зависимости от возраста и причины потери слуха).

Цели обследования. В процессе диагностического обследования необходимо по существу получить ответы на 4 главных вопроса:

• Является ли пациент кандидатом на кохлеарную имплантацию по состоянию слуха?

• Нет ли у пациента противопоказаний для её проведения и целесообразно ли это?

• Какова перспектива использования кохлеарного импланта для восприятия речи и других звуков?

• Может ли ему быть проведена операция под общим наркозом по состоянию здоровья?

Чтобы получить ответы на эти вопросы проводят до 20 различных обследований и консультаций, в которых принимают участие около 20 специалистов разного профиля: хирург-оториноларинголог, сурдолог

, аудиолог, рентгенолог, невролог, психиатр, сурдопедагог, логопед, психолог, терапевт (педиатр для детей), анестезиолог, врач функциональной диагностики, нейрохирург, аллерголог и др.

Все эти исследования можно разделить на 4 основные группы.

I. Аудиологическое обследование, которое включает:

· сбор анамнеза и отологический осмотр;

· тональную аудиометрию без слухового аппарата и со слуховым аппаратом (в свободном поле);

· речевую аудиометрию со слуховым аппаратом;

· импедансометрию;

· регистрацию слуховых вызванных потенциалов (коротколатентных слуховых вызванных потенциалов — КСВП, слуховых потенциалов на модулированные тоны или auditory steady state response — ASSR),

· регистрацию вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ — задержанной вызванной отоакустической эмиссии или отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения).

· промонториальный или эндоауральный тест (электрофизиологи — ческое тестирование возбудимости волокон слухового нерва). В некоторых случаях регистрируется также микрофонный потенциал;

· вестибулометрию.

Задачи аудиологического обследования:

1. Оценить слуховую функцию и уровень поражения слуховой системы.

2. Оценить сохранность слухового нерва.

3. Оценить эффективность слухопротезирования с помощью современных моделей слуховых аппаратов.

4. Оценить состояние вестибулярного аппарата.

II. Рентгенологические исследования.

Включают:

• компьютерную томографию височной кости.

• магнитно-резонансную томографию улитки (височных костей).

Задача рентгенологических исследований:

Оценить проходимость улитки и состояние структур внутреннего уха.

III. Сурдопедагогическое и психологическое обследования Включают:

• сурдопедагогическое обследование — сбор анамнестических данных о слуховом и речевом развитии, оценка слухового восприятия с использованием адекватно подобранного слухового аппарата (при необходимости без), оценка состояния артикуляторного аппарата, звукопроизношения, словаря, грамматической структуры речи, навыков чтения, письма, чтения с губ и др.;

• психологическое тестирование — опенка уровня коммуникативного и интеллектуального / невербального развития, памяти, внимания, обучаемости, особенностей эмоционально-волевой сферы и др.

Задачи психолого-педагогического обследования:

1. Оценить состояние слуха, уровень развития слухоречевого восприятия, устной речи и других высших психических функций у пациента.

2. Оценить перспективность использования кохлеарного импланта для восприятия речи у пациента после операции.

3. Определить содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации и наличие условий для ее проведения по месту жительства пациента.

4. Сформировать у пациента и его близких адекватные ожидания результатов кохлеарной имплантации.

5. Психологически подготовить пациента и его близких к операции и послеоперационной реабилитации.

IV. Общие и специальные клинические исследования включают:

• консультацию лор-врача (предварительно выполняются все клинические анализы, предшествующие плановой лор-операции);

• консультации терапевта и анестезиолога;

• электроэнцефаллографию и ультразвуковую диагностику сосудов головы и шеи (допплерография, реоэнцефалография). При необходимости проводится компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга;

• консультации невролога, нейрохирурга и психиатра.

Задачи общих и специальных клинических исследований:

1. Оценить соматическое состояние пациента.

2. Оценить психоневрологический статус пациента.

Оценивается, является ли пациент кандидатом на кохлеарную имплантацию по состоянию слуха или ему может быть рекомендовано слухопротезирование традиционными слуховым аппаратом.

3.2 Критерии отбора пациентов

• Двусторонняя сенсоневральная потеря слуха с порогами слуха в области речевых частот (500−4000 Гц) более 95 дБ (рис. 6).

• Пороги слуха в оптимально подобранном слуховом аппарате более 50 дБ, разборчивость односложных слов менее 20%.

• Взрослые и подростки с хорошими навыками устной речи.

• Отсутствие серьезных соматических противопоказаний к оперативному вмешательству.

• Отсутствие психических и грубых неврологических нарушений, затрудняющих использование кохлеарного импланта и проведение слухоречевой реабилитации.

• Наличие поддержки со стороны местных специалистов, родителей и родственников в проведении послеоперационной слухоречевой реабилитации пациента.

3.3 Противопоказания к проведению кохлеарной имплантации

1. Полная или частичная, но значительная оссификация улитки (препятствует введению электрода в улитку).

2. Ретрокохлеарная патология слуховой системы. Кохлеарный имплант заменяет рецепторы улитки. При повреждении слуховой системы выше улитки электрические импульсы от кохлеарного импланта не могут передаться в слуховые центры мозга.

3. Отрицательные результаты электрофизиологического тестирования слуха (свидетельствуют о повреждении слухового нерва).

4. Сопутствующие соматические и психические заболевания, препятствующие проведению хирургической операции под общей анестезией и последующей слухоречевой реабилитации.

5. Отсутствие мотивации к послеоперационной слухоречевой реабилитации и отсутствие условий для реабилитации (поддержки со стороны местных специалистов и членов семьи).

Заключение

Я рассмотрела, в чём заключается сущность кохлеарной имплантации и на чём основывается действие этого метода.

Кохлеарный имплант в отличие от обычного слухового аппарата передаёт информацию во всём частотном диапазоне, в том числе и высокочастотном. Его процессор перекодирует широкий диапазон звуков в более узкий диапазон электрических сигналов, поэтому тихие и громкие звуки воспринимаются человеком на комфортном уровне. При использовании кохлеарного импланта не возникает акустическая обратная связь, также отсутствует окклюзия, которая связана с использованием ушного вкладыша. Кохлеарный имплант даёт возможность воспринимать тихие и высокочастотные звуки, которые не могут слышать люди с глубокими нарушениями, использующие даже сравнительно мощный слуховой аппарат.

Также я подробно изучила весь эволюционный путь кохлеарного импланта в процессе его филогенеза. Усовершенствование, создание новых механизмов и моделей в связи с накоплением новых знаний и развитием науки и техники. Изучив строение, характеристики и функции современных кохлеарных имплантов различных фирм и стран производителей, моделей и модификаций, я сделала вывод, что данное направление в науке активно разрабатывается, исследуется, практикуется и расширяется. Всё больше людей нашей планеты, страдающих большой потерей слуха, становятся полноценными ячейками общества, в которое они способны полноценно интегрироваться и реабилитироваться в нём.

Кохлеарная имплантация это целая система мероприятий, первым этапом которой является диагностика пациентов, которые могут быть кохлеарно имплантированы. Для этого разработан целый ряд различных методов, позволяющих определить, является ли пациент какндидатом на кохлеарную имплантацию по состоянию слуха, целесообразно ли проведение этой операции, перспективно ли использование кохлеарного импланта для восприятия речи и других звуков, можно ли проводить пациенту операцию под общим наркозом по состоянию здоровья. Для этого привлекаются более 20 различных специалистов.

Но, к сожалению, данная операция может быть противопоказана по многим причинам. Их я также подробно рассмотрела и выяснила, что, несмотря на возможные противопоказания к кохлеарной имплантации, пациентам могут быть предложены альтернативные варианты решения проблемы: подбор адекватного слухового аппарата, занятия с сурдопедагогом.

Кохлеарная имплантация — это пока самый эффективный метод борьбы с тяжёлыми нарушениями слуха, который помогает и ещё поможет человечеству преодолеть этот страшный недуг.

1. Альтман Я. А., Таварткиладзе Г. А. Руководство по аудиологии. — М.: ДМК Пресс, 2003. — 360 с.

2. Богомильский М. Р., Ремизов А. Н. Кохлеарная имплантация // Вестник оториноларингологии. — 1982. — № 5. — С. 3−9.

3. Богомильский М. Р. Кохлеарная имплантация. Клинические наблюдения. Сообщение II // Вестник оториноларингологии. — 1983. — № 6. — С. 36−37.

4. Богомильский М. Р., Ремизов А. Н. Кохлеарная имплантация. — М.: Медицина, 1986. — С. 38−45

5. Королёва И. В. Диагностика и коррекция нарушений слуховой функции. — СПб.: КАРО, 2005. — 90 c.

6. Королёва И. В. Кохлеарная имплантация глухих детей и взрослых (электродное протезирование слуха). — СПб.: КАРО, 2008. — 752 с.: ил. — (Серия «Специальная педагогика»).

7. Королёва И. В. Кохлеарная имплантация и слухоречевая реабилитация глухих детей и взрослых: Учебное пособие / И. В. Королёва. СПб.: КАРО, 2009. — 192 с. — (Серия «Специальная педагогика»).

8. Кохлеарная имплантация и реабилитация [сайт] http://www.cochlearimplant.ru/

9. Мастерская слуха [сайт]: http://msluh.ru/kokhlearnaya_implantatsiya/

10. Пудов В. И., Кузовков В. Е., Зонтова О. В. Кохлеарная имплантация в вопросах и ответах. — СПб: ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», 2009. — 28 с.

11. Староха А. В., Давыдов А. В. Кохлеарная имплантация — перспективное направление слухопротезирования // Бюллетень сибирской медицины. — 2004. — № 4. — С. 34−38