Общие сведения о больном

• 1. Фамилия, имя, отчество: хххх
• 2. Возраст: 17.08.1930/77 лет
• 3. Образование: Неполное среднее
• 4. Профессия: Кладовщица
• 5. Место работы: пенсионерка, инвалид 11 группы
• 6. Место жительства: г. Тула
• 7. Диагноз направившего учреждения: Острый панкреатит Калькулезный холецистит, ЖКБ, ГБ 3 ст
• 8. Диагноз при поступлении: Обострение хронического калькулезного холецистита
• 9. Клинический диагноз:
  • а) Острый панкреатит.
  • б) сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, ЖКБ, ГБ 3 ст, ИБС, кардиосклероз

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации жалобы на ощущение вздутия живота, слабость, повышенную (37,5⁰ С) температуру. При поступлении предъявляла жалобы на интенсивную режущую боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие), усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа).

Боли сопровождались тошнотой и многократной (5 раз) рвотой желчью, не приносящей облегчение. Также имеются жалобы на одышку при ходьбе по прямой (100 м) и во время разговора.

MORBI

Вечером 28 апреля после погрешности в диете (прием острой и жирной пищи) ощутила приступ интенсивных режущих болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие), усиливающихся при движении.

Прием спазмолитиков (но-шпа) не принес облегчения. Ранее подобные боли не испытывала. Но в последние 5 лет были периодические (1 раз в год) приступы режущих болей в эпигастральной области без иррадиации, возникающие после погрешности в диете, которые после приема спазмолитиков проходили в течение 20 минут.

За медицинской помощью не обращалась. В январе 2008 года была госпитализирована в неврологическое отделение ГКБ № 1 по поводу ОНМК, где ей было проведено УЗИ брюшной полости и были выявлены конкременты в желчном пузыре.

На следующий день (29 апреля) боли усилились, появилась рвота желчью. Больная была доставлена бригадой СМП в приемное отделение. Ее состояние было определено врачом приемного отделения как средней тяжести. При осмотре больную два раза вырвало желчью. Живот симметричный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами.

При пальпации умеренно болезненный в эпигастральной и правой подреберной областях, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика удовлетворительная. Status localis: P.R. сфинктер тоничен, на высоте пальца патологии нет, кал нормального цвета.

Больной был поставлен диагноз обострение хронического калькулезного холецистита и было назначено проведение общего анализа крови, обзорной рентгенографии брюшной полости, ЭКГ, консультация терапевта. Пациентка была госпитализирована в первое хирургическое отделение, где ей проводилась следующая терапия: s. Spasmolini, s. Lerucoli, редуктал, аспирин, раствор 5% глюкозы с новокаином, линекс, хлосоль, 5-фторуроза, цефтриоксон. В результате самочувствие больной улучшилось, и к моменту курации боли купировались.