Ультразвуковая характеристика злокачественных эпителиальных опухолей ЩЖ с различной гистологической структурой

Ряд авторов считает, что характер изменений эхогенности тиреоидной паренхимы в области опухолевого узла зависит от гистологической структуры рака щитовидной железы. Другие авторы (А.Ф. Цыб и соавт.) не устанавливают какую-либо четкую зависимость между типом гистологического строения эпителиальных злокачественных опухолей и их эхоструктурой.

Тем не менее, недифференцированные раки щитовидной железы на ультрасонограммах идентифицируются как гипоэхогенные зоны различных размеров и формы, с изъеденными краями, нечетко отграниченные от неизмененной ткани щитовидной железы. В большинстве случаев определялись признаки прорастания опухоли в окружающие ткани. Это сопровождалось нарушением целостности капсулы железы. Такие данные согласуются с современными представлениями о способности этих, быстро растущих опухолей, к инвазии.

Типичными ультрасонографическими признаками папиллярного рака (составляет 50−80% от всех раков щитовидной железы, имеет крайне агрессивное течение у детей и у взрослых старше 50 лет, чаще возникает у женщин в детородном возрасте и имеет менее агрессивное течение) являются гипоэхогенные участки неправильной формы с нечеткими контурами. В большинстве случаев узлы папиллярного рака локализуются в одной из боковых долей ЩЖ. Однако нередко раковая ткань распространяется на перешеек железы и, даже, поражает всю железу целиком. Это сопровождается нарушением капсулы ЩЖ и выраженной деформацией органа.

У больных папиллярным раком, как и у пациентов с другими типами гистологического строения злокачественных опухолей ЩЖ, в центре и по периферии гипоэхогенного узла нередко видны зоны обызвествления опухолевой ткани в виде гиперэхогенных участков.

Наряду с одиночными узлами папиллярного рака, при ультразвуковом исследовании часто определяются множественные гипоэхогенные очаги различного размера.

В 11% случаях папиллярные раки (по данным А. Ф. Цыб и соавт.) визуализируются как изоэхогенные образования.

Характерной особенностью папиллярных раков щитовидной железы является их медленный рост и относительно позднее метастазирование. Это позволяет производить раннюю диагностику папиллярных раков ЩЖ и выполнять своевременное хирургическое вмешательство.

Среди эпителиальных злокачественных опухолей ЩЖ промежуточное место по способности к инвазивному росту занимают фолликулярные аденокарциномы (составляют 5−20% всех раков щитовидной железы, чаще возникает в возрасте 20−40 лет и 50−60 лет с более злокачественным характером течения). Так же, как и папиллярный рак, они происходят из А-тиреоцитов, выстилающих полость фолликулов ЩЖ. Однако пролиферативный потенциал клеток фолликулярного рака значительно превышает аналогичный показатель клеток папиллярного рака. Узлы фолликулярного рака характеризуются особым разнообразием своих эхосемиотических признаков. Довольно часто выявляются гипоэхогенные образования с неоднородной структурой, в некоторых случаях с множеством кальцификатов в центре и по периферии опухолевого узла. В некоторых случаях фолликулярный рак представлен округлым эхонегативным узлом, не имеющим четких границ. Во внутренней структуре этих узлов может определяться неоднородность за счет мелких плотных включений.

Особой разновидностью эпителиальных злокачественных опухолей щитовидной железы является медуллярный рак (составляет 10% от всех опухолей щитовидной железы), развивающийся в результате онкогенной трансформации так называемых С-клеток. Они отличаются от фолликулярных клеток ЩЖ по происхождению, расположению в ткани ЩЖ, тинкториальными свойствами и иммуноцитохимическими характеристиками. Они секретируют кальцитонин — гормон, участвующий в регуляции минерального обмена, а также гастрин-рилизинг-фактор и соматостатин. С-клетки являются также продуцентами серотонина и других биологически активных соединений.

Медуллярный рак ЩЖ относится к редко встречающимся злокачественным опухолям. В 70% случаев опухоли из С-клеток ЩЖ возникают спонтанно. В остальных случаях медуллярный рак развивается вследствие наследственных аномалий эндокринной системы.

Очаги медуллярного рака, в отличие от других злокачественных эпителиальных опухолей щитовидной железы, при эхосканировании визуализируются как гипоэхогенные зоны различного размера и формы с очагами резко возросшей акустической плотности. Считают, что гиперэхогенные участки в области расположения раковой ткани у больных с медуллярным раком щитовидной железы обусловлены появлением зон, содержащих амилоид. Отложение амилоида в раковых очагах является следствием резко возросшей секреторной активности С-клеток. Увеличение интенсивности отражения эхосигналов участками ткани медуллярного рака связывают также и с реактивным фиброзом, появлением очагов окостенения, отложением кальцинатов. Очаги обызвествления, характерные для папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ, также визуализируются на ультрасонограммах как гиперэхогенные участки. Однако они идентифицируются как мелкие включения. Отличительной особенностью медуллярного рака являются значительно большие по площади гиперэхогенные участки.

Одновременно, при эхосканировании зон возможной локализации метастазов, можно обнаружить гиперэхогенные включения в ткани лимфатических узлов шеи в виде гиперэхогенных локусов без четких границ, в отличие от метастазов папиллярного и фолликулярного раков, при которых происходит снижение эхогенности увеличенных в размерах лимфатических узлов шеи.

Несмотря на особенности эхосемиотики, диагностика медуллярного рака не может быть основана на применении ультразвукового исследования. Более патогномоничным симптомом этой редкой формы опухоли является резкое возрастание кальцитонина в крови. Однако, на основании изучения соотношений между гипоэхогенными зонами и участками с резко повышенной интенсивностью эхосигналов можно определить стадию развития медуллярного рака ЩЖ. Ультразвуковое исследование рекомендуют применять и в качестве метода скрининга при обследовании родственников больных с медуллярным раком. Как известно, в развитии опухолей из С-клеток существенную роль играет наследственный фактор.

Таким образом, из приведенного выше можно сделать вывод, что оценка изменений эхоплотности ткани щитовидной железы в большинстве случаев не может служить основой для вывода о типе строения рака щитовидной железы, за исключением случаев медуллярного рака, при котором имеются характерные эхосемиотические признаки, позволяющие более достоверно предположить наличие данного заболевания. Нарушения эхогенности тиреоидной паренхимы не могут быть использованы и в качестве абсолютного критерия при отличительном разграничении доброкачественных и злокачественных опухолей ЩЖ. Значимость ультразвукового исследования в ранней диагностике рака ЩЖ заключается в распознавании очаговых изменений эхоструктуры тиреоидной паренхимы. Вместе с тем, данные о снижении или повышении акустической сопротивляемости паренхимы железы, а также о размерах, контурах и конфигурации патологически измененного участка являются необходимыми, но не достаточными критериями для постановки окончательного диагноза.