Неонатальные аспекты факторов риска и прогнозирование ретинопатии у глубоконедоношенных детей

Благодаря достижениям отечественной неонатологии за последние 10 лет, младенческая смертность в Российской Федерации снизилась на 38%. Столь значимая динамика обусловлена совершенствованием методов выхаживания новорожденных, созданием в родильных домах отделений реанимации и блоков интенсивной терапии, внедрением в практику новейших диагностических и лечебных технологий. Этот комплекс мер обеспечил выживаемость детей с низкой и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), ранее считавшихся нежизнеспособными [6,15, 20].

Вследствие тяжести состояния, эти дети нуждаются в проведении комплекса реанимационных мероприятий ИВЛ, длительной оксигенотерапии. Результаты динамического наблюдения за недоношенными детьми свидетельствуют о высокой частоте развития у них хронических заболеваний, таких как бронхолегочная дисплазия, задержка психомоторного развития, нарушение слуха и органа зрения той или иной степени тяжести [21,29,61,72, 82].

Среди большого числа проблем перинатальной медицины в последние годы особое внимание обращается на нарушения функционального состояния сенсорных органов, в том числе и на проблему снижения зрения у недоношенных детей.

На первое место среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению выходит ретинопатия недоношенных (РН).

Ретинопатия Недоношенных (РН) — тяжелое витрео-ретинальное заболевание глаз недоношенных детей, приводящее к грубому нарушению зрительных функций.

Заболеваемость ретинопатией среди недоношенных детей, рожденных весом до 2000 грамм, по данным разных авторов составляет 17−35% по России [78].

Установлено, что к числу наиболее значимых факторов риска развития РН относят низкий гестационный возраст ребенка на момент рождения (срок гестации до 34 недель), массу его тела при рождении (менее 2000 грамм), использование высоких концентраций кислорода и проведение искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде. Однако имеется множество фактов благоприятного течения заболевания у детей даже с массой тела при рождении менее 1000 г., когда РН не развивается, или подвергается самопроизвольному регрессу на ранних стадиях, в том числе и без проведения профилактического лечения [3 8,55,64,133,150].

Особую тревогу вызывает тот факт, что в нашей стране постоянно увеличивается процент выявления детей с тяжелыми формами РН, которые и приводят к слепоте и слабовидению с раннего детства. Вместе с тем практическое значение для развития инвалидности по зрению имеет не столько частота РН, сколько удельный вес ее терминальных стадий. 41,66,77, 151].

Несмотря на значительное количество исследований, большинство работ по проблеме ретинопатии в России посвящено хирургическому лечению данной патологии. Это обусловлено поздней диагностикой и развитием тяжелых форм заболевания, которые уже не поддаются комплексному воздействию лечебно-профилактических мероприятий без применения хирургического лечения.

Отсутствие системы динамического наблюдения за детьми из группы высокого риска по развитию ретинопатии и преемственности ведения этих детей на разных этапах наблюдения в лечебно-профилактических учреждениях приводит к развитию злокачественных форм ретинопатии, которые в дальнейшем не поддаются консервативному лечению.

В связи с этим, требуется систематизация факторов риска, предрасполагающих к развитию ретинопатии недоношенных, создание систем преемственности оказания медицинской помощи недоношенным детям с ретинопатией на всех этапах выхаживания.

Цель исследования: Детализировать факторы риска и обосновать комплекс профилактических и лечебных мероприятий по предотвращению развития ретинопатии недоношенных на различных этапах выхаживания недоношенных детей.

Основные задачи исследования:

1. Выявить наиболее значимые факторы риска анте — и интранатального периодов развития плода, влияющие на возникновение патологии сетчатки у новорожденных детей с низкой и экстремально низкой массой тела.

2. Изучить особенности течения раннего неонатального периода у детей, в дальнейшем развивших ретинопатию недоношенных.

3. Выявить факторы, предрасполагающие к развитию «молниеносной» формы ретинопатии недоношенных — «плюс-болезни».

4. Обосновать схему динамического наблюдения и разработать комплекс терапевтических мероприятий по предупреждению развития ретинопатии недоношенных на стационарном этапе выхаживания Новизна исследования: На основании данных комплексного анализа, анамнестических данных, динамического наблюдения за глубоконедоношенными детьми определены факторы, предрасполагающие к развитию и влияющие на тяжесть РН.

Впервые выявлены факторы, предрасполагающие к развитию «молниеносной» формы ретинопатии недоношенных — «плюс-болезни».

Впервые установлено, что развитие неонатальной гипергликемии и системной артериальной гипертензии в раннем неонатальном периоде, повышают частоту и степень тяжести течения РН у глубоконедоношенных детей.

Впервые показана взаимосвязь между тяжестью РН у глубоконедоношенных детей и использованием глюкокортикоидных препаратов в раннем неонатальном периоде.

Практическая значимость работы:

Выявлена возможность снижения риска РН у глубоконедоношенных детей за счет оптимизации методов реанимации и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде.

Для уменьшения риска РН показана необходимость постоянного мониторирования параметров кислорода в воздушно-кислородной смеси, используемой в процессе респираторной терапии глубоконедоношенных детей, концентрация которого обеспечивает 8а02 крови не более 90−92%.

Для уменьшения частоты тяжелых форм РН и предупреждения развития молниеносной формы РН («плюс-болезни») показано необходимость ограниченного использования в практике глюкокортикоидных препаратов в раннем неонатальном периоде.

Обоснован комплекс профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижения риска развития РН на всех этапах выхаживания глубоконедоношенных детей.

ВЫВОДЫ:

1. Статически значимыми пренатальными факторами риска по развитию ретинопатии недоношенных у детей, родившихся ранее 32 недели гестации, являются: артериальная гипертензия во время беременности (повышает риск развития РН в 2 раза), анемия беременных (повышает риск развития РН в 1,9 раза), инфекция МВС (повышает риск развития РН в 1,8 раза).

2. Статически значимым интрантальным фактором риска по развитию ретинопатии у глубоконедоношенных детей является тяжелая асфиксия в родах. Снижение 1-ой оценки по шкале Апгар до 4 баллов и менее, у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, не только повышает частоту развития тяжелых форм перинатального поражения ЦНС, но и ассоциируется с ретинопатией недоношенных.

3. Использование в первую неделю жизни в комплексе респираторной терапии глубоконедоношенных детей эндотрахеального введения газовой смеси, содержащей более 65% кислорода, достоверно повышает риск развития ретинопатии недоношенных. При этом вероятность РН достоверно увеличивается при поддержании в процессе лечения показателя 1: с 8а02 более 92% и р02 капиллярной крови — более 51 мм рт.ст.

4. Использование в первую неделю жизни в комплексе интенсивной терапии глубоконедоношенных детей бета-адреномиметиков и глюкокортикоидных препаратов сопровождается существенным увеличением частоты случаев неонатальной гипергликемии и неонатальной гипертензии, которые, в свою очередь, достоверно увеличивают риск развития ретинопатии у данной категории детей.

5. Выявлена прямая взаимосвязь между степенью гипероксии, гипергликемии и гипертензии в течение первой недели жизни и тяжестью ретинопатии у глубоконедоношенных детей спустя 1−2 месяца после рождения. Одновременное воздействие на организм глубоконедоношенного ребенка в раннем неонатальном периоде нескольких факторов риска предрасполагает к развитию у него злокачественной формы ретинопатии «плюс — болезни», характеризующейся быстропрогрессирующим течением. Регулярные (1 раз в 2 недели) офтальмологические осмотры глубоконедоношенных детей, начиная с 32 недели постконцептуального возраста, позволяют своевременно выявлять больных РН и проводить лазери криокоагуляцию сетчатки с целью лечения «пороговых» стадий РН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Анализ данных акушерско-гинекологического анамнеза беременных женщин с угрозой преждевременных родов и рожениц на сроке менее 32 недель должен включать не только оценку риска развития РДС и перинатального поражения ЦНС, но и риск развития ретинопатии недоношенных. К пренатальным факторам риска развития ретинопатии относятся артериальная гипертензия во время беременности (повышает риск развития РН в 2 раза), анемия беременных (повышает риск развития РН в 1,9 раз), инфекция МВС (повышает риск развития РН в 1,8 раза).

2. С целью предупреждения ретинопатии недоношенных тяжелой степени и слепоты дыхательную терапию глубоконедоношенных детей следует проводить с использованием «щадящих» режимов ИВЛ, включающих ограничение фракционного содержания кислорода, во вдыхаемом газе менее 65%. По-возможности, предпочтение следует отдавать интраназальному, а не эндотрахеальному введению воздушно-кислородной смеси.

3. При проведении кислородотерапии терапии у глубоконедоношенных детей необходимо придерживаться принципа «минимальной достаточности»: процент кислорода во вдыхаемой смеси должен быть ограничен до концентраций, обеспечивающих Ба02 в пределах 90−92% и рОг капиллярной крови в пределах 45−50 мм рт. ст.

4. При проведении интенсивной терапии глубоконедоношенных детей следует минимизировать использование бета-адреномиметиков и глюкокортикоидных препаратов.

5. Необходимо строго (не реже 4-х раз в стуки) контролировать уровень гликемии, не допуская превышения уровня глюкозы в сыворотки крови более 8ммоль/л. В случаях выявления гипергликемии требуется оперативное изменение содержания глюкозы в инфузионных растворах и/или индивидуально подобранная инсулинотерапия.

6. При выявлении признаков ретинопатии недоношенных офтальмологическое обследование глубоконедоношенных детей должно осуществляться еженедельно, при «плюс» — болезни — 1 раз в 3 дня общей гестации.