Функциональное состояние пародонта у пациентов с первичной артериальной гипотензией

Актуальность проблемы В последнее десятилетие отмечено повышение интереса стоматологов к проблемам патологии системной гемодинамики (Кречина Е.К., Логинова Н. К., 2002; Лебеденко И. Ю., Ибрагимов Т. И., Ряховский А. Н., 2003), так как при этом происходят характерные для нее глубокие метаболические и функциональные нарушения во всех органах и системах организма, включая и ткани зубочелюстной системы. Анализ данных литературы свидетельствует, что сопутствующая фоновая патология системного артериального давления нередко обуславливает характер, особенности течения, осложнения, которые протекают в тканях пародонта (Феди П., Вернино А., Грей Д., 2004) Большинство имеющихся публикаций посвящены особенностям патологических процессов в пародонте, твердых тканях зубочелюстной системы при атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете (Леонова Л.Е., 1998; Марков Б. П., Гасиева Т. Д., 2000; Фурцев Т. В., Звягинцев М. А., Валендик Т. Э., 2002).

Вместе с тем, первичная артериальная гипотензия, которая по данным различных авторов встречается у 13−20% обследованной популяции и сопровождается многочисленными полисистемными нарушениями, снижением иммунитета, ранним возникновением атерогенных сдвигов, значительным дисбалансом нейровегетативных и эндокринных влияний, существенными изменениями центральной и региональной гемодинамики (Брин В.Б., Калоева З. Д., 2003) остается незаслуженно вне поля внимания стоматологов.

Характерными особенностями центральной гемодинамики для пациентов с первичной артериальной гипотензией являются снижение насосной и сократительной способности миокарда, которая сопровождается снижением сердечного выброса (УО и МО) и некоторым повышением общего периферического сопротивления сосудов, которое по мнению большинства авторов является компенсаторным (Гембицкий Е.В., 1997; Брин В. Б., Калоева З. Д., 2003).

В патогенетических механизмах заболевания важная роль принадлежит нарушениям вегетативного гомеостаза и гормонально-электролитным изменениям. Среди патогномоничных особенностей регионарной гемодинамики, наиболее неблагоприятных для нормального метаболизма тканей отмечают нарушения периферического сопротивления резистивных сосудов, снижение скоростных характеристик кровотока, нарушения венозного оттока (Белоконь Н.А., 1999; Брин В. Б., Калоева З. Д., 2002; Белозеров Ю. М. и др., 2002).

Очевидно, что патологические сдвиги центральной и регионарной гемодинамики не могут не отражаться на системе кровотока в микроциркуляторном звене зубочелюстной системы и способны существенно влиять на особенности течения патологических процессов в пародонте.

Степень нарушения микрогемодинамики в тканях пародонта в значительной мере зависит также от морфо-функциональных особенностей регионального сосудистого русла, реологических свойств крови, линейной и объемной скорости кровотока, сведения о которых у пациентов с первичной артериальной гипотензией в доступной литературе отсутствуют.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования является изучение особенностей регионарной гемодинамики пародонта у пациентов с первичной артериальной гипотензией, влияние характерной для нее циркуляторной гипоксии тканей на характер течения и распространенность основных заболеваний зубочелюстной системы и разработка патогенетически оправданных рекомендаций по их профилактике и лечению.

Задачи исследования:

1. Изучить биологический, генеалогический и социальный анамнез у пациентов с системной артериальной гипотензией.

2. Провести клиническую оценку функционального состояния зубочелюстной системы у пациентов с первичной артериальной гипотензией в различных возрастных группах, согласно рекомендациям ВОЗ.

3. Изучить регионарную гемодинамику пародонта у пациентов с первичной артериальной гипотензией методами реопародонтографии и лазерной допплеровской флоуметрии.

4. Провести математический анализ полученных данных и уточнить зависимость функционального состояния зубочелюстной системы от возраста и особенностей микрогемодинамики пародонта.

5. На основе проведенных исследований предложить патогенетически обоснованные рекомендации по лечению и профилактике выявленных нарушений кровотока в микроциркуляторном русле пародонта.

Научная новизна.

Впервые проведены комплексные клинико-катамнестические и инструментально-функциональные исследования гемодинамики пародонтг у пациентов с первичной артериальной гипотензией различных возрастных групп, позволяющие оценить степень вклада нарушений регионального кровотока в характер течения и распространенность основных заболеваний зубочелюстной системы.

Впервые изучены в катамнезе особенности антенатального и перинатального периодов пробандов с первичной артериальной гипотензией младшей возрастной группы, что позволило уточнить характер неблагоприятного влияния артериальной гипотензии беременных и ее осложнений на формирование и развитие в дальнейшем зубочелюстной системы детей. Выявлено, что у матерей пробандов отмечен более высокий уровень осложнений беременности и родов, почти в полтора раза превышающий аналогичные значения в контрольной группе. Отмечено существенное влияние системной артериальной гипотензии беременных в антенатальном периоде на сроки, парность и последовательность прорезывания временных зубов, на частоту возникновения зубочелюстных аномалий, воспалительных заболеваний пародонта, распространенность и интенсивность кариеса и другой патологии твердых тканей зубов, показатели которых достоверно отличались от аналогичных значений в контрольных группах.

Анализ возрастной динамики индексов гигиены как при первичной артериальной гипотензии, так и в контроле позволил выделить заметную тенденцию к улучшению гигиенического состояния полости рта к 15 годам по сравнению с 6-летними детьми, а затем существенное ухудшение в более старшем возрасте. Такая динамика, по видимому, объясняется улучшением ухода за полостью рта в подростковом возрасте по сравнению с детьми младшей возрастной группы, а ухудшение показателей гигиены у взрослыхвысоким распространением зубного камня.

Впервые исследовано при первичной артериальной гипотензии функциональное состояние микроциркуляторного звена пародонта методами реопародонтографии и лазерной допплеровской флоуметрии. Выявлено, что у пациентов с ПАГ всех возрастных групп по данным реопародонтографии наблюдалось достоверное повышение тонуса резистивных сосудов микроциркуляторного русла при нормальном тонусе приносящих сосудов среднего звена. Отмечено существенное нарушение интенсивности кровотока: снижение реографического индекса, увеличение времени восходящей части реограммы, повышение тонуса резистивных сосудов. В отличие от показателей регионарной микрогемодинамики пародонта тоническое напряжение магистральных сосудов региона оказалось сниженным, на что указывало укорочение времени распространения пульсовой волны. Выявлены характерные особенности катакроты реопародонтограммы, заключающиеся в тенденции к повышению дикротического индекса, наличии венозных волн, указывающие на затруднения венозного оттока.

Снижение скоростных характеристик кровотока в бассейне микроциркуляторного звена пародонта, по всей видимости, косвенно свидетельствует о нарушениях транскапиллярного обмена в тканях зубочелюстной системы.

Исследование состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии также выявило отчетливое снижение интенсивности тканевого кровотока в пародонте в условиях хронической системной артериальной гипотензии. Об этом красноречиво свидетельствуют достоверное снижение интегрального показателя микроциркуляции, индекса эффективности микроциркуляции, нарушения венозного оттока. В микрососудах пародонта, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, также подтверждено повышение сосудистого тонусаотмечена тенденция к повышению внутрисосудистого сопротивления и нарушению реологических свойств крови.

Впервые установлен дисбаланс в механизмах активной и пассивной регуляции кровотока в пародонте при первичной артериальной гипотензии. Об этом свидетельствуют изменения ритмической структуры флуктуаций тканевого кровотока: снижение показателей миогенной активности вазомоторов, уменьшение флуктуаций кровотока, синхронизированных с кардиои дыхательным ритмами, которые являются важным диагностическим критерием микроциркуляторных расстройств, позволяя определять степень нарушения и тяжесть течения патологических процессов.

Впервые предложена коррекция психо-соматических расстройств и нарушений гемодинамики у пациентов с ПАГ на этапе подготовки и в процессе стоматологического вмешательства, включающая нормализацию вегетативных расстройств, кардиотрофные препараты, растительные адаптогены, средства улучшающие кровоток в системе микроциркуляторного звена. Рекомендованы основные этапы работы врача — стоматолога и особенности оказания терапевтической и ортопедической помощи пациентам с первичной артериальной гипотензией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие фоновой артериальной гипотензии у пациентов является фактором риска высокой стоматологической заболеваемости.

2. Системная артериальная гипотензия беременных вызывает у плода нарушения в формировании структуры зачатков тканей зубочелюстной системы, что в постнатальном периоде проявляется нарушениями функционального состояния пародонта и твердых тканей зубов.

3. Нарушения центральной и региональной гемодинамики, характерные для ПАГ (снижение интенсивности кровотока, ухудшение показателей микроциркуляции, индекса эффективности микроциркуляции, повышение тонуса сосудов микроциркуляторного звена и внутрисосудистого сопротивления, дисбаланс механизмов активной и пассивной регуляции кровотока) вносят существенный вклад в патогенетические механизмы гемоциркуляторных расстройств пародонта у обследованных пациентов различных возрастных групп.

4. Нарушения микрогемодинамики пародонта служат важным прогностическим критерием высокой заболеваемости и тяжести течения патологических процессов в пародонте, а коррекция выявленных микроциркуляторных расстройств — существенный резерв снижения стоматологической заболеваемости.

Практическая значимость работы.

Выявленные в результате клинико-функциональных исследований нарушения в микрогемоциркуляторном русле пародонта необходимо учитывать в практике планирования, подготовки и ведения пациентов с первичной артериальной гипотензией. Высокий уровень стоматологической заболеваемости у пациентов с артериальной гипотензией диктует необходимость индивидуальной коррекции гигиены полости рта. Клинические особенности заболевания, включающие значительный вклад психо-эмоциональных, вегетативных нарушений, частые синкопальные и кризовые осложнения указывают на обязательные консультации психолога и терапевта на этапах подготовки к стоматологическим вмешательствам. Рекомендованные автором основные направления работы врача-стоматолога по проведению подготовительного этапа к стоматологическому вмешательству и по планированию ортопедического лечения пациентов с ПАГ позволят повысить эффективность терапии пациентов с ПАГ. Предлагаемые методы коррекции лечения и рациона беременных с ПАГ, включающие: лечебную физкультуру, воздушные ванны, кислородотерапию, поливитамины, антиоксиданты, растительные адаптогены, продукты богатые белком, макрои микроэлементами можно широко использовать на практике, особенно в гестационные сроки, наиболее важные в антенатальном развитии зубочелюстной системы плода.

Реализация результатов работы Основные аспекты и положения работы опубликованы в периодической печати. Фрагменты диссертации обсуждены на: Межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2001) — VIII Научной сессии сотрудников СОГМА «Актуальные проблемы теоретической и практической медицины» (Владикавказ, 2001) — Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001) — Межрегиональной конференции молодых ученых медицинских и фармацевтических вузов — Аспирантские чтения (Самара, 2002) — Всероссийской конференции «Молодые ученые — медицине» (Аспирантские чтения, Самара, 2003) — I Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний» (Москва, 2003) — Второй научной конференции молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2003) — Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.B. Цагарейшвили (Владикавказ, 2004) — Научно-практической конференции «Гуманизация производственной среды и экология человека» (Барнаул, 2004) — III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004);

Внедрение результатов в практику здравоохранения Результаты исследования внедрены в практическую работу врачей стоматологических поликлиник №№ 1,2 г. Владикавказа, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами, на кафедрах нормальной и патологической физиологии, терапевтической стоматологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Выводы.

1. Системная артериальная гипотензия беременных является серьёзным фактором риска патологических отклонений формирования и развития в дальнейшем онтогенезе зубочелюстной системы плода.

2. Системная артериальная гипотензия оказывает существенное влияние на сроки, парность и последовательность прорезывания временных зубов, частоту возникновения зубочелюстных аномалий, воспалительных заболеваний пародонта, распространенность кариеса и другой патологии твердых тканей зубов.

3. Особенностями регионарного кровотока в пародонте у пациентов с первичной артериальной гипотензией являются повышение тонуса резистивных сосудов микроциркуляторного русла при нормальном тонусе сосудов среднего звена и сниженном тоническом напряжении магистральных сосудов региона, о чем свидетельствует укорочение времени распространения пульсовой волны.

4. Для пациентов с первичной артериальной гипотензией всех возрастных групп характерно существенное нарушение интенсивности кровотока в пародонте: снижение реографического индекса, увеличение времени анакроты реопародонтограммы, затруднение венозного оттока.

5. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии микрососудов пародонта подтверждают недостаточную интенсивность тканевого кровотока: снижены интегральный показатель и индекс эффективности микроциркуляции, повышены сосудистый тонус и внутрисосудистое сопротивление, выявлены признаки нарушения реологических свойств крови.

6. Снижение интенсивности и скоростных характеристик кровотока в бассейне микроциркуляторного звена пародонта могут способствовать нарушению транскапиллярного обмена в тканях зубочелюстной системы.

7. Для первичной артериальной гипотензии характерен дисбаланс в механизмах активной и пассивной регуляции кровотока в пародонте: нарушена ритмическая структура флуктуаций микроциркуляторного русла, проявляющаяся в снижении показателей миогенной активности вазомоторов, уменьшении флуктуаций, синхронизированных с кардиои дыхательными ритмами.

8. Исследования микрогемодинамики пародонта могут служить важным диагностическим приемом, позволяя определять степень нарушения и тяжесть течения патологических процессов в пародонте.

9. Коррекция выявленных нарушений гемомикроциркуляции пародонта является существенным резервом снижения распространенности и тяжести течения патологических процессов в тканях зубочелюстной системы.

Практические рекомендации Результаты проведенной работы свидетельствуют о важности комплексного подхода к обследованию, лечению и планированию стоматологического вмешательства у пациентов с ПАГ. Недооценка гемодинамических особенностей, выявленных нашими исследованиями, часто приводит к осложнениям как в процессе лечения пациентов с ПАГ, так и в период после него, что снижает эффективность стоматологической реабилитации пациентов с ПАГ.

Для квалифицированной оценки соматического и психологического статуса пациентов с ПАГ необходимо привлекать терапевта и психотерапевта.

У пациентов с кризовым течением ПАГ и склонностью к обморочным состояниям обязательно проведение премедикации перед стоматологическим приемом: вегетотропные, седативные препараты, средства улучшающие микрогемодинамику пародонта (кавинтон, курантил, трентал, местно — гепарин в виде аппликаций и электрофореза и др.).

Все болезненные процедуры необходимо проводить под проводниковой или инфильтрационной анестезией (карпульными анестетиками без вазоконстрикторов, учитывая повышенный тонус резистивных сосудов). Во время приема целесообразно осуществлять мониторинг АД и частоты сердечных сокращений.

С учетом анализа литературных источников, результатов наших исследований, патогенетических характеристик микроциркуляторных нарушений в пародонте представляется целесообразным выделение основных направлений работы врача-стоматолога по проведению подготовительного этапа к стоматологическому вмешательству и по планированию ортопедического лечения пациентов с ПАГ:

1. проведение подготовительного этапа с включением психотерапевтической, общей и специальной подготовки, включающей воздействие на основное заболевание (ПАГ);

2. обязательное использование премедикации перед стоматологическим приемом (вегетотропные, седативные препараты, растительные адаптогены, средства улучшающие микрогемодинамику пародонта);

3. при проведении стоматологических манипуляций проводить адекватное обезболивание с учетом особенностей региональной гемодинамики: использовать анестетики без вазоконстрикторов или с их минимальным содержанием;

4. особое внимание следует уделять мерам предупреждения возможных общих осложнений (ваго-инсулярные, симпатоадреналовые кризы, ортостатические нарушения и др.) во время стоматологического лечения;

5. коррекция диеты: рекомендуется диета с высоким содержанием белка, витаминов, низким содержанием углеводов, богатая макрои микроэлементами (кальций, фосфор, железо, марганец, фтор и др.). Особое внимание следует уделять режиму и рациону беременной с ПАГ (лечебная физкультура, воздушные ванны, кислородотерапия);

6. санация полости рта и реминерализующая терапия: курс аппликаций тиффенфторидами, 1−2% гелем фторида натрия с помощью индивидуальных назубных капп (7−10 процедур), электрофорез с 10% раствором глюконата кальция (3−5 процедур);

7. на этапе подготовки к ортопедическому лечению специальная (медикаментозная, магнито-лазерная, ГБО) терапия со стимуляцией кровообращения и обменных процессов в пародонте;

8. в ходе выполнения ортопедических вмешательств осуществлять индивидуальный подход к одонтопрепарированию с обязательной оценкой гигиенического состояния полости рта и особенностей гемодинамики пародонта;

9. особое внимание уделять периоду адаптации к протезам тканей пародонта и протезного ложа, широко используя противовоспалительные и кератопластические средства (антисептики, витамины, солкосерил дентальная адгезивная паста, мундизал-гель и т. д.);

10. пациентам с ПАГ осуществлять обязательное диспансерное наблюдение у пародонтолога (4 раза в год).