Отдаленные результаты стентирования коронарных артерий у больных со стабильной стенокардией

Ишемическая болезнь сердца является значительной проблемой здоровья общества. ИБС манифестирует стабильную стенокардию приблизительно в половине случаев (Elveback et al. 1986, Kannel et al 1972). Стенокардия — одно из основных проявлений ИБС. В год стенокардию фиксируют у 0,2−0,6% населения с преобладанием её- у мужчин в возрасте 55−64 лет. Она возникает у 30.000−40.000 взрослых на 1 млн. населения в год. Ежегодная заболеваемость стенокардией в США составляет 213 человек на 100.000 населения в возрасте старше 30 лет (Elveback et al. 1986). 6.200.000 американцев каждый год обращаются за медицинской помощью по поводу боли в груди (The American Heart Association 1999), причём прирост к этому числу ежегодно составляет 350.000 человек (Kannel et al 1972). В 1999 г. заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчёте на 100 тыс. взрослого населения) составила 4.818 человек с ростом на 2,8% по отношению к предыдущему году (Бокерия и соавт. 1999). В России, по данным различных авторов, ежегодно ИБС диагностируют у 2,85,8 млн. человек (Дмитриева и соавт. 1996). При переходе стабильной стенокардии в нестабильную, в течение 3 мес. инфаркт миокарда развивается в 10−20% случаев. Примерно у половины пациентов, поступающих в стационары по поводу острого инфаркта миокарда, заболеваемость проявлялось предшествующей стенокардией (Rouleau et al 1996). Частота инфаркта миокарда у больных с симптомами стенокардии, составила 3−3,5% в год (Kannel et al 1972, Elveback et al 1985). Нередко, в амбулаторных условиях многие пациенты со стабильной стенокардией теряют способность к выполнению обычных нагрузок на период до нескольких часов или даже дней, что влечёт за собой снижение качества жизни.

Необходимость снизить высокую летальность, улучшить качество жизни и повысить уровень социальной реабилитации больных являются мощным стимулом для поиска всё- новых путей эффективного лечения заболевания.

Бесспорно, выдающимся достижением кардиологии следует признать разработку и внедрение в клиническую практику в 1977 году Андреасом Грюнтцигом методики чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА). Преимуществами выполнения эндоваскулярных вмешательств являются: высокая эффективность, низкий процент осложнений и летальных исходов, малая травматичность, более короткий период госпитализации и последующей реабилитации, относительно меньшая стоимость по сравнению с аортокоронарным шунтированием (Topol et al. 1992, Uretskyetal. 1993).

Мировая статистика свидетельствует о «лавинообразном» нарастании числа больных ИБС, которым были проведены интервенционные интракоронарные вмешательства. Если в США в 1983 году было выполнено 32.300 процедур ТБКА, а в 1990 году приблизительно 300.000, то уже в 1994 году таких вмешательств было около 400.000, а в мире более 884.000 (Lemaitre DT, et al 1995). В Европе, по данным Европейского института сердца, в период с 1993 г. по 1999 г., количество интервенционных интракоронарных процедур (в расчёте на 1 млн. населения) возросло с 300 до 897 (прирост — 199%), в то время как количество операций КШ увеличилось лишь с 343 до 467 (прирост — 36%), с учётом более широкого использования ауто-артериальных и маммарных шунтов и применения малоинвазивного метода без использования ИК (Му1ег е! а1 1999). В настоящее время все большей части больных со стенозирующим атеросклерозом венечных артерий возможно проведение эндоваскулярного лечения. Это свидетельствует о высокой эффективности и безопасности данного метода.

Благодаря постоянным техническим усовершенствованиям, созданию специальных интракоронарных протезов, т.н. стентов, росту опыта специалистов, эффективность рентгенхирургических процедур возросла почти до 100%. Однако существуют два серьезных фактора, отрицательно влияющих на результаты ТБКА: 1) возникновение внезапной окклюзии коронарной артерии, вследствие диссекции интимы во время или сразу после баллонной дилатации, что ведет к развитию острого инфаркта миокарда- 2) развитие рестеноза в месте дилатации в отдаленном периоде (в среднем через 4−7 месяцев), что в свою очередь приводит к возврату клиники стенокардии и необходимости в повторном вмешательстве. Для коррекции данных состояний и стали использовать стентирование коронарных артерий (Sigvart е1 а1. 1986).

На сегодняшний день стентирование занимает доминирующее положение среди других эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Частота выполнения данной процедуры достигает во многих специализированных лечебных центрах более 90% от всех выполняемых интервенционных процедур на венечных артериях (Е.Торо1 ег а1. 2003). Однако выбор врачом методики эндоваскулярного лечения зависит от контингента больных, экономической ситуации, отсутствия до настоящего времени общепринятых критериев отбора больных на процедуру стентирования. Следует помнить, что результаты большинства исследований, показавших снижение частоты рестеноза в отдаленном периоде, были получены у больных с диаметром коронарных сосудов более 3 мм, при неосложненной рентгеноморфологии поражения, использовании модульных стентов и особенно стентов с т.н. лекарственным покрытием.

На сегодняшний день необходимо проведение сравнительной оценки влияния эндоваскулярных процедур именно на клиническое течение заболевания. Требуют дальнейшего изучения факторы риска развития т-^егй стеноза и осложнений в отдаленном периоде.

Необходимость решения указанных вопросов с обобщением полученного собственного материала явилась обоснованием для проведения данной работы, посвященной анализу отдаленных клинико-ангиографических результатов стентирования и ТБКА у пациентов с различными функциональными классами стенокардии напряжения.

Цель исследования — изучить в отдалённом периоде эффективность стентирования коронарных артерий, как наиболее современного метода лечения больных со стабильной стенокардией. Задачи исследования:

1) На основании клинико-функциональных и ангиографических исследований в отдаленном периоде оценить лечебный эффект стентирования коронарных артерий у больных со стабильной стенокардией.

2) Выяснить потребность в медикаментозном лечении, оценить трудоспособность и необходимость в повторных эндоваскулярных вмешательствах и коронарном шунтировании у больных со стабильной стенокардии в отдалённом периоде после стентирования коронарных артерий.

3) На основании сравнительного анализа клинико-функциональных и ангиографических данных пациентов в отдаленном периоде уточнить показания к проведению стентирования и ТБКА у больных со стабильной стенокардией.

4) Изучить клинико-функциональный статус у больных с неудовлетворительным результатом стентирования и ТБКА в отдаленном периоде.

5) Выявить ангиографические и операционные факторы неудовлетворительных результатов стентирования коронарных артерий в отдаленном периоде у больных со стабильной стенокардией.

Научная новизна. На большой группе больных с различными классами стабильной стенокардии изучены отдаленные результаты применения стентирования и ТБКАвыяснена их эффективность для улучшения показателей коронарного кровотока и клинического состояния пациентов.

Доказано снижение частоты рестеноза после стентирования по сравнению с ТБКА при многососудистом поражении коронарного русла, одномоментном проведении двух и более эндоваскулярных вмешательствах, при сложном рентгеноморфологическом типе поражения коронарных сосудов, при вмешательстве на проксимальном сегменте передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и после реканализации сосуда.

Доказана малая диагностическая ценность ВЭМ-пробы в отдаленном периоде при неудовлетворительном результате стентирования и ТБКА.

Выявлено снижение потребности в приёме антиангинальных препаратов в отдаленном периоде у больных после эндоваскулярных процедур.

Определен контингент больных (на основании ангиографических и операционных факторов имплантации стента), которым вне зависимости от клинико-функционального состояния в отдаленном периоде показано обязательное проведение контрольной коронароангиографии.

Практическая значимость. Для снижения частоты рестеноза и уменьшения потребности в проведении повторных эндоваскулярных вмешательств показано более широкое проведение стентирования.

Разработаны оптимальные методические показания для выполнения прямого стентирования, позволяющие снизить расход инструментария и контрастного вещества, продолжительность вмешательства и лучевой нагрузки на пациента и медперсонал.

Для улучшения клинического течения заболевания у больных с многососудистым поражением целесообразно стентирование всех изменений, стенозирующих просвет сосуда на 70% и более.

В связи с возможным развитием клинически «немого» стеноза внутри стента у больных в одалённом периоде, показано более широкое проведение контрольной коронароангиографии вне зависимости от клинико-функционального состояния больных.

Внедрение. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 15 июня 2005 г. на совместном заседании Ученого Совета Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии и кафедры факультетской терапии педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета им. Н. И. Пирогова. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, три из которых в центральной рецензируемой прессе.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя работы отечественных и зарубежных авторов.

Выводы.

1. Стентирование коронарных артерий и ТБКА являются эффективными и безопасными методами лечения больных со стенокардией. Эффект этот прослеживается и в среднеотдаленных сроках, заключающийся высокой выживаемости, низкой частотой развития острого инфаркта миокарда, отсутствием приступов стенокардии или их значимом урежении у большинства пациентов, увеличением толерантности к физическим нагрузкам.

2. Стентирование коронарных артерий и ТБКА снижают потребность в приеме антиангинальных препаратов и позволяют проводить монотерапию большинству пациентов.

3. Рестеноз коронарных артерий наблюдается достоверно реже у стентированных больных, чем у больных только после ТБКА.

4. При сравнительном анализе отдаленных результатов стентирования и ТБКА не было получено достоверных различий по выживаемости и частоте кардиальных осложненийу большинства больных в обеих группах исчезли симптомы заболеванияпри проведении пробы с физической нагрузкой получен отрицательный результат, а также увеличилась толерантность к физической нагрузке у стентированных больных и у больных после ТБКА.

5. Развитие рестеноза после эндоваскулярных процедур приводит у большинства больных: а) к возврату стенокардииб) положительному результату ВЭМ-пробыв) более низкой толерантности к физической нагрузке. Между тем, следует отметить, что у четверти больных с рестенозом и реоклюзией, заболевание протекало бессимптомно («немой» рестеноз), у этих больных наблюддали отрицательный результат пробы физической нагрузкой.

6. На увеличение частоты стеноза стента влияли следующие факторы: а) рентгеноморфологический тип поражения (тип В2 и С) — б) восстановление кровотока в окклюзированной коронарной артериив) длинная протяженность стеноза (> 15 мм) — г) малый диаметр используемого стента (<3 мм) — д) проволочный дизайн стента.

Практические рекомендации.

1. Для улучшения результатов эндоваскулярного лечения целесообразно более широкое проведение стентирования коронарных артерий в случаях вмешательств на проксимальном сегменте ПМЖВ, после реканализации хронической окклюзии сосуда, сложном рентгеноморфологическом типе поражения, распространенном поражении коронарного русла, проведении двух и более эндоваскулярных процедур.

2. Учитывая высокую частоту развития клинически «немого» стеноза стента после стентирования сложных рентгеноморфологических типов поражения, после реканализации хронической окклюзии, стеноза высокой степени, бляшки эксцентрической формы, при использовании длинных стентов, либо стентов малого диаметра показано более широкое проведение контрольной коронароангиографии вне зависимости от клинико-функционального состояния больных.