Особенности течения хронических вирусных гепатитов у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом

Актуальность проблемы. В последние десятилетия во всем мире увеличивается число ВИЧ-инфицированных пациентов, причем всеми авторами отмечается наличие у них сочетанной патологии в виде коинфекции с различными типами хронических вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи инфекции, протекающих с различной степенью клинико-биохимической активности (Покровский В.В., 1998, 2000, 2001, 2002; Блохина Н. П., 2001; Онищенко Г. Г., 2002). В тоже время, отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, что в значительной степени связано со стремительным нарастанием пандемии ВИЧ-инфекции (Фролова О.П. с соавт., 1999; Покровский В. В., 2002; Онищенко ГГ., 2003; Iseman M.D. et al., 1993; Lichterfeld A., Ferlinz R., 1991; Nisar M., Davies P.D.O., 1992; Stiblo K., 1990; Watson J.M., 1993; Demedts M. et al., 1995; GordinF.M. et al., 1996).

Сама по себе ВИЧ-инфекция, даже в виде коинфекции с хроническими вирусными гепатитами, не приводит к быстрому летальному исходу и не является основной причиной смерти больных (Покровский В.В., 2000; Блохина Н. П., 2001). Фатальной для ВИЧ-инфицированных пациентов является инфицирование их Micobacterium tuberculosis и развитие туберкулеза легких. Инфицирование ВИЧ-позитивного пациента туберкулезом и развитие туберкулезной инфекции на фоне депрессии иммунитета является одной го основных причин смерти в Российской Федерации у данной категории больных (Фролова О.П. с соавт., 1999, 2002; Покровский В. В., Онищенко Г. Г., 2002,2003).

Литературные данные об особенностях течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов малочисленны и противоречивы. Одни авторы считают, что туберкулез у ВИЧ-инфицированных пациентов не имеет особых проявлений, а лечение его также эффективно, как и у лиц без ВИЧ-инфекции (Brindle R.J. etal., 1991). Другие авторы утверждают обратное (Фролова О.П.,.

Батыров Ф.А., 2002; Sudre P. et aL 1995; Paton N.I., 1999). Установлено, что особенности течения туберкулеза зависят от того, на какой стадии ВИЧ-инфекции он развивается. Неоднозначно в отечественной и зарубежной литературе описывается подход к началу ангиретровирусной терапии по поводу ВИЧ-инфекции у больных, получающих терапию по поводу туберкулеза. Следует отметить, что стандартный набор медикаментозных препаратов, используемых для лечения, как ВИЧ-инфекции, так и туберкулеза легких оказывает выраженное гепатотоксическое воздействие, вызывая развитие токсических гепатитов, усугубляющих течение уже имеющихся хронических гепатитов. В литературе различными авторами проблема ВИЧ-инфекции наиболее часто описывается в ее сочетании либо с туберкулезом легких, либо с хроническими вирусными гепатитами. Работ по изучению функционального состояния печени у ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом легких и хроническими вирусными гепатитами типа В и С, что достаточно часто встречается в среде ВИЧ-позитивных пациентов, в доступной нам литературе встречено не было, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Учитывая изложенное выше, целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения ВИЧ-инфицированных больных с сопутствующим туберкулезом легких, путем изучения и коррекции функционального состояния печени. Исходя из этого, в процессе работы, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту встречаемости хронических гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных пациентов с сопутствующим туберкулезом.

2. Исследовать особенности течения хронических гепатитов В и С у больных в зависимости от сроков инфицирования ВИЧ и Micobacterium tuberculosis.

3. Определить характер нарушения функциональных проб печени у ВИЧ-инфицированных больных с хроническими гепатитами В и С и сопутствующим туберкулезом.

4. Провести сравнительное изучение клинической эффективности применения некоторых гепатопротекторных препаратов в комплексном лечении ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезом и сопутствующими хроническими гепатитами В и С.

5. Повысить эффективность лечения больных путем разработки и внедрения в практику стандартов комплексного подхода к реабилитации ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом легких и сопутствующими хроническими гепатитами В и С.

6. Оценить эффективность разработанных программ лечения с включением предложенных методик у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом легких и сопутствующими хроническими гепатитами В и С.

Научная новизна.

1. У ВИЧ-инфицированных пациентов с сопутствующим туберкулезом легких и хроническими гепатитами В и С получены новые данные об изменении ряда показателей метаболизма печени: белкового, углеводного, жирового, пигментного обмена и обмена индикаторных ферментов.

2. Результаты исследования позволяют более точно оценить функциональное состояние печени у ВИЧ-инфицированных больных с сопутствующим туберкулезом легких и хроническими гепатитами В и С на фоне длительной и интенсивной туберкулостатической терапии. Получены новые сведения, способные определить рациональную стратегию лечения данной категории больных, контролировать эффективность проводимого лечения и проводить профилактические мероприятия по недопущению развития у них токсических гепатитов.

3. В работе впервые изучена актуальная проблема, включающая в себя обоснование, разработку и внедрение в комплексное лечения туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов с хроническими гепатитами В и С препаратов «Тиоктацщд 600Т» и «Гепграл».

Практическая ценность. Полученные результаты исследования позволяют обосновать пути совершенствования лечебной тактики и улучшение результатов лечения ВИЧ-инфицированных больных с сопутствующим туберкулезом легких и хроническими гепатитами В и С. Отдельные фрагменты исследования и их положения внедрены б учебный процесс и используются при поведении практических занятиях и в лекционном курсе на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы" Материалы диссертации опубликованы и доложены на V Российском съезде врачей-инфекционистов (г. Москва, 1998) — на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (г. Санкт-Петербург, 2003) — на межрегиональной научно-практической конференции «Социальные, медицинские, психологические аспекты профилактики ИППП/ВИЧ/СПИДа в пенитенциарных учреждениях (г. Саратов, 2002) — 2-й Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов (г. Суздаль, 2002).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и практические занятия на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологи Саратовского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации используются при лечении больных в ГУЗ «Центр СПИДа» г. Саратова, в ОТБ-1 УИН МЮ РФ по Саратовской области, в 18 инфекционном отделении ММУ № 2 г. Саратова.

Основные положения, которые выносятся на защиту:

1. Присоединение туберкулеза к ВИЧ-инфекции у больных, имеющих хронические формы гепатитов В и С приводит к постоянному прогрессировашю их течения. Коинфекция ВИЧ и микобактериями туберкулеза у пациентов с хроническими вирусными гепатитами оказывает выраженное воздействие на функциональную активность печеночной паренхимы.

3. Выраженность функциональных биохимических нарушений печени у больных с коинфекцией ВИЧ и микобактериями туберкулеза зависит от стадии течения ВИЧ-инфекции и степени деструкции легочной ткани.

4. Снижение бежовосинтезирукяцей функции печени у больных с коинфекцией ВИЧ и мжобактериямии туберкулеза, имеющих хронические вирусные гепатиты, является прогностически неблагоприятным признаком, подлежащим экстренной коррекции за счет применения менее гепатотоксичных туберкулостатических препаратов.

5. С целью коррекции гепатотоксического действия, оказываемого туберкулостатической терапией, более эффективным является применение препаратов «Гепграл» и «Тиокгандд 600Т» в терапевтических дозах и с минимальным сроком использования 4−6 недель.

Публикации. По теме диссертации в печати опубликовано 12 научных работ и информационное письмо «Противовирусные препараты в лечении хронических гепатитов В и С», в которых отражены основные положения диссертации.

Объем и структура работы* Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 15 таблицами, 15 рисунками, 2 выписками из историй болезни. Список использованной литературы содержит 347 источника, из них 209 отечественных и 138 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. Коинфекция ВИЧ, хроническими вирусными гепатитами и микобактериями туберкулеза встречается в 4,7% случаев среди зарегистрированных ВИЧ-инфицированных пациентов на территории Саратовской области.

2. Коинфекция ВИЧ и микобактериями туберкулеза у пациентов с хроническими вирусными гепатитами оказывает отрицательное воздействие на функциональную активность печеночной ткани и приводит к непрерывно прогрессирующему их течению. Присоединение туберкулеза к ВИЧ-инфекции на фоне хронических вирусных гепатитов провоцирует быструю генерализацию туберкулезного процесса и способствует переходу ВИЧ-инфекции в терминальную стадию.

3. При использовании медикаментозного противотуберкулезного лечения комплекс лабораторных исследований функциональных биохимических проб печени у ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом легких и хроническими гепатитами В и С должен, прежде всего, отражать состояние синтетической функции печени и степень воспалительной реакции ее паренхимы. Наиболее информативным является определение протеинограммы, уровня индикаторных ферментов и показателей состояния жирового обмена.

4. Выраженность биохимических изменений, отражающих снижение функциональной активности печени у пациентов с коинфекцией ВИЧ и туберкулез легких на фоне хронических вирусных гепатитов, зависит от степени иммуносупрессии и значительно ухудшается при уровне СД+4-лимфоциты 0,30×109/л и ниже.

5. Эффективность проводимого противотуберкулезного лечения у больных с коинфекцией ВИЧ и туберкулез на фоне хронических вирусных гепатитов зависит, в первую очередь, от стадии течения ВИЧ-инфекции.

6.Длительное (более 8 месяцев) и непрерывное использование терапевтического комплекса, включающего более трех туберкулостатических препарата, особенно с использованием изониазида и рифампицина в терапевтических дозах, приводит к развитию токсического гепатита и требует проведения гепатопротекторной терапии с использованием препаратов «Гептрал» и «Тиоктацид 600Т».

Практические рекомендации.

1.Наличие коинфекции ВИЧ и микобакгерии туберкулеза на фоне хронических вирусных гепатитов взаимно угнетает функциональную активность печени, причем, чем интенсивнее клиническая активность каждого из перечисленных заболеваний, тем сильнее она угнетается, что требует своевременной медикаментозной коррекции.

2. Снижение бежовосинтезирующей функции печени у больных с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами на фоне лечения туберкулеза легких должно трактоваться как прогностически неблагоприятный признак, подлежащий лечению, в первую очередь, за счет применения менее гепатотоксичных туберкулостатических препаратов.

3. Изменение функциональных печеночных проб у больных с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом легких на фоне хронических вирусных гепатитов, получающих туберкулостатические препараты, во всех случаях должно трактоваться как тревожный признак поражения печени и требовать более частого (1−2 раза в неделю) и более тщательного лабораторного мониторинга.

4. С целью коррекции гепатотоксического эффекта, оказываемого туберкулостатической терапией, более эффективным является применение препаратов «Гептрал» и «Тиоктацид 600Т» в терапевтических дозах в минимальный срок 4−6 недель.